新加坡的医疗改革历程

新加坡实行病房等级制的思路以及改变国有医疗机构的管理模式，实现政府职能从卫生服务提供者向管理者转变等方面都应对我国的医疗改革有所启发

文/ 杨威荣   编辑整理/代谨

分析矛盾 蓄势待发

众所周知，新加坡在上个世纪50年代还是英国的殖民地。到60年代，新加坡才正式宣布独立，当时的李光耀总理宣布新加坡独立时不禁流下了热泪，因为当时新加坡的情况人均GDP只有600美元，人口失业率高达14％，整个国家的经济、政治、卫生等领域都处在百废待兴的局面。

早期新加坡医疗卫生的状况也不尽如人意，医院始终人山人海，普通民众到医院接受治疗往往都是一种不愉快的体验。值得庆幸的是，当时的新加坡政府领导就洞察到，对一个国家而言，医疗卫生是关乎国计民生的重大问题，也是一个有深远意义的大课题，如果政府不是带着一种高瞻远瞩的态度来重视这个问题，它就可能成为国家长远发展的隐忧。从今天很多先进国家都不难看出，社会医疗福利问题如果处理不好，最终将是国家财政的沉重包袱。

虽然当时新加坡的经济状况使得政府还没有足够的能力去改变新加坡的医疗卫生现状，但是政府已经有了明确的远景规划，就是当国家经济有能力的时候就要做政府应该做的事，为人民提供良好的医疗服务。

进入70年代之后，新加坡经济开始转型，政府即意识到在卫生保健领域、个人经济收入与卫生保健支出是一对矛盾：当一个人年富力强、经济收入充裕的时候，其卫生保健支出是相对低的；可当其卫生保健支出增大的时候，却正是他日落西山、经济收入减少的时候。这就说明医疗保健从个人角度来说，如果没有事先做好储蓄，不论是对个人还是国家都将是一个很重的负担。

同时，新加坡政府也面临着令每个国家都感到头疼的问题，那就是如何平衡有限的供给和无限的需求的关系。新加坡早期也是主要通过政府津贴来向国民提供卫生保健福利，但这种做法所滋生出来的“大锅饭”心态，使得如果纯粹是由政府或保险公司付费，国民的医疗需求将会无限膨胀，整个国家医疗卫生的支出就像是一个“无底洞”，政府和保险公司都不堪重负。

到80年代，新加坡的经济开始起飞，政府已经积聚了足够的能量可以对医疗卫生进行大刀阔斧地改革，于是新加坡医疗卫生改革的序幕就此开始。

新加坡政府针对现实的卫生医疗状况和存在的问题，在改革之初，提出改革的指导思想：第一，从宏观的角度来讲，政府的定位是要通过提高人民的身体素质，建设一个健康的社会。如果人民身体素质提高了，相对应的医疗卫生保健支出就会减少，这是一个大方向。第二，为人民提供的服务是一种优质并且能够承受的基本医疗服务。第三，提高个人责任心，避免对社会福利和医疗保险的过分依赖。

新加坡卫生保健施行双轨制体系，包括政府提供的公共卫生体系和私人医生提供的私营体系。初级卫生保健服务的80%由私人开业医生提供，20%则由政府公立部门的综合门诊部提供。新加坡全国有1470个私人开业医生，约1900家私人诊所，均次门诊费用仅10～15新元(包含药费)。新加坡的公立医院承担部分初级卫生保健服务，包括专家门诊和急诊；而住院医疗服务的80%由公立医院提供。实行双轨制就会在很大程度上减轻医院的负担，使医院的人力、设备资源能得到更好的运用。

在公立医院中，病人可选择不同档次的床位。新加坡医院的床位共分为A、B1、B2+、B2、C五种类型。A类为私人性质的床位，政府不给予津贴。B类为半私人性质的床位，政府津贴仅为总费用的20%～65%(B1为20%，B2+为50%，B2为65%)。C类为政府津贴达80%的床位，占总床位数的79%。新加坡一些医院硬件条件非常好，整幢大楼有中央空调，而在B2、C级政府大量津贴的病房中却不设空调，只使用风扇，而且病房也是开放式，相邻病房间仅有半人高的隔板。政府的目的就是让更多的人按照个人的条件来享受相应的医疗服务，而政府尽可能的帮助那些真正需要帮助的人。

医疗保健“三剑客”

新加坡政府针对医疗保健体制的现实状况，在医疗卫生改革中提出了“双管齐下”的策略。双管齐下之一就是医疗保健“三剑客”，即保健储蓄 (Medisave)、健保双全 (Medishield) 以及保健基金 (Medifund) 的三个M 制度。

在前面的介绍中已经提到，在卫生保健领域，随着个人年老体衰、经济收入的减少，卫生保健支出反而是持续上涨。为了解决这一矛盾，政府在80年代中就在原有公积金制度下实行强制性个人保健储蓄计划，要求人民从年轻时就开始储备保健费用。因此，每一个新加坡国民都拥有一个独立的保健储蓄户头，通过公积金局来管理，将每月的部分公积金储蓄存入该户头，供支付将来的医疗保健支出。个人缴纳保健储蓄率随年龄的不同而变化，35岁以下缴纳月收入的6％；35岁到44岁为月收入的7％；45岁以上缴纳数额为月收入的8％。这些强制性缴纳的款项不是由所有人共用的，而是只有本人及其直系亲属才能使用，用于支付其住院及部分医疗费用。这个储蓄账户对一次提取的数额也有一定的限制，避免一次用完，它也不能支付门诊费用，但可以支付特定的门诊高额费用，如放疗、化疗、肾透析、人工授精、HIV药物等。到2000年，新加坡筹集总资金超过227亿新元，87%的住院病人使用个人储蓄来支付住院医疗费用。

由于动用保健储蓄的数额有一个上限，政府为帮助国民承担保健储蓄难以支付的大病、慢性病的医疗费用，又建立了“健保双全”计划。就是在原有保健储蓄的基础上，人们可以用保健储蓄户头中的储蓄来购买重病保险。这个保险就是通常意义的保险，当个人储蓄难以支付的时候，根据缴纳的保费可以从保险公司拿到不同程度的津贴，所以“健保双全”就是使投保人在患上重病或长期疾病时，为其应付的庞大医药开销提供保障，它是一个低筹资率的重病保障计划，年龄在75岁以下的个人储蓄账户持有者可自愿选择加入。

自“健保双全”实行以来，新加坡政府一直对这一计划不断进行修正。为了提高“健保双全”计划的参保率和保障水平，从2001年12月1日起，新加坡“健保双全”计划进一步放宽对“健保双全”计划的年龄限制，从75岁放宽到80岁。

在“健保双全”计划推出时，政府为避免不同年龄层的参保人员相互占用彼此的医疗保险，从医疗费支出的差别出发，特意把年轻保户的保费订得较低，而年长者的保费则相应高出许多。但现在政府认为，随着新加坡的经济从快速发展阶段进人成熟阶段，经济增长速度会因此而缓慢下来，同时老龄化人口的比例也在逐步提高，所以应引进“趁早多储蓄”的理念，以对个人毕生各个时段的医疗保健费用进行调配。因此，在政府新近推出的“乐龄健保”计划中，筹资方式就发生了变化，让参保户在年轻时缴付较高保费，晚年保费递减，这样年迈时就可减轻支付大笔保费的负担。卫生部认为，“健保双全”计划未来也将采取类似的新机制。

另外，政府还建立了健保基金，以提供给付不起医疗费的病人使用。政府每年从财政开支预算盈余中拨出一部分放到这个健保基金的大“储蓄箱”中，专门用它的利息来协助那些真的付不起医疗费用的人，如孤苦无依的老年病人或残障人士等等。同时，政府也鼓励民间的捐赠，常常有一些福利机构拿钱来协助这些真正需要帮助的人。健保基金是一项保健信托基金，该基金在1993年4月成立，目前健保基金稳
定在10亿新元。通过该基金确保每个国人，不论经济状况如何，都能获得良好的基本医药服务。

在医疗保障上，新加坡施行“政府津贴、个人储蓄、健保双全、健保基金、社会捐赠”五位一体的医疗保障体系。政府对公立医院实行政府津贴制度，根据病房等级实行不同的津贴。同时，对门诊初级卫生保健服务也实行津贴。65岁以上或18岁以下的新加坡国民以及所有在校学生的医疗费用可以享受75%的政府津贴，其他国民则享受50%的政府津贴。最近，新加坡政府宣布了“乐龄健保”计划。这是一项严重残疾保险计划，为年长并需要长期医疗照顾的国人提供基本的经济保障。政府鼓励私人保险业者参与，政府认为，私人保险公司可以发挥创意，为保户设计有助于提高保健意识的医疗保险计划。“乐龄健保”计划也允许国民用个人储蓄来支付保险费用。这些保险计划都有一个共同原则，就是仍要坚持“须付款额”和“共同分担”机制，防止因个人支付过少而导致医疗服务的滥用。

医院重组

双管齐下之二就是在80年代，政府开始重组医院。为了避免由政府直接提供卫生保健服务，新加坡从1985年以新加坡国立大学医院为始开始改革医院的管理模式，重组国有医院。基本思路是将政府资产按照市场化的方式进行运作和管理，使医院的运作效率和费用效率达到最优化，而并不追求利润。在这一思路之下，卫生部作为一个政府部门又有了重新的定位，首先，卫生部是卫生保健政策的制订者和卫生法规的协调者；其次，卫生部以病例分类制度为基础，再以服务等级的津贴指标来补偿医院，饰演卫生保健服务购买者的角色；第三，虽然将医院托管给公司管理，但医院资产的拥有者仍然是卫生部。

卫生部将国有医疗机构进行重组，组建了东、西部两大医院集团，从而将公共部门提供的医疗保健服务进一步结合，把区域医疗服务、高级医院与专科中心联系起来；同时，经过集团整合，减少重复的服务与设施，减少浪费资源，确保临床技术充分发展，顺畅地提供服务，政府也能较好地在全国范围内控制卫生资源。将东、西部两大集团按公司法设立新加坡保健服务私人有限公司(SHS)和国立健保集团私人有限公司(NHG)，把医院管理职能从政府卫生部转移到私人有限公司，以让医院施行更灵活的人事及运营管理，更好地满足病人的需求。

医院集团必须与卫生部就临床指标、医院指标、临床服务类型、津贴服务、人员培训等内容鉴定协议，接受卫生部的监督。政府则要向医院提供年度财政拨款，并向病人提供政府津贴。政府给患者的津贴占医院总收入的50％，来自病人收入的占余下的50％。重组后的医院相当于非营利性的医疗组织，仍需服