改革支付方式 降低医疗费用

三种支付方式并存

医疗费用的支付方式对医生和医院的行为有着根本性的影响。世界各国都在探索采取不同的支付方法来改变医师和医院的行为，以便有效地控制医疗费用。

目前，我国医疗费用支付的主体可分为三类：其一，政府支付。政府举办医疗机构并维持其运转的财政性拨款。其二，第三方支付。包括政府、企业或社会团体组成社会医疗保险体系，为购买医疗服务而向医疗机构所进行的支付。其三，个人或家庭支付。个人或家庭负担自身的医疗服务费用。前者为纯公共资金，第二种包括公共、集体和家庭及个人资金，后者为纯家庭和个人资金。

个人和政府采用的对医疗机构的支付方式比较单一，前者为按服务付费，后者则多用预算法对医疗机构进行补偿（支付）。第三方支付则有多种方式。目前我国出现的看病难、看病贵问题，应通过改变医疗费用支付方式，对医院的补偿机制和补偿方式进行改革等方法来解决。

　　
医疗费用失控源自支付主体缺位
　　
目前，按照医疗费用支付主体的不同，可将我国医疗费用控制的总体状况概括为政府缺失、市场失灵、第三方支付缺位。
　　
政府缺失政府拨款是预算补偿的一种，其利弊已经有所分析。现阶段的主要问题有三：一是总量不足，虽然政府对医疗卫生事业拨款的绝对数额逐年递增，但与我国经济社会总体发展水平和人民群众对医疗保健日益增长的需求相比差距日益扩大，且占政府财政支出的比例逐年下降。二是方法较为陈旧。虽然各级政府在不断提高预算管理的科学性和效率，然而，拨款的方法和技术手段对于医疗机构控制成本支出、降低医疗费用的调控作用十分有限。三是医疗服务项目规范等价格政策、行政手段均因医疗机构的行为变化而难以发挥作用。总体表现为，随着市场经济作用日益显著，政府对医疗机构运转的调控作用日渐减弱。
　　
市场失灵事实证明，市场规律在医疗领域这个特殊市场中的作用十分有限，即使在自由市场极为健全的美国，医疗行业的市场化已经成为一场灾难，成为影响美国经济竞争力的主要因素之一。而在我国，市场化在引入竞争机制、提高医院经营效率的同时，也唤醒了医院创收的热情。现阶段我国医院半数以上的收入来源于非医保病人，说明按服务付费法是医疗机构获得补偿的最主要方法。支付方式缺乏变化，长期单一按服务付费是导致医疗费用急剧攀升的主要原因之一。因而，逐利的本能使医疗市场必然失灵，民众不但没有成为医疗市场的上帝，相反却沦为这一体系中最没有自主权力的弱者。
　　
第三方支付缺位尽管我国城镇居民医疗保险的总人数已经突破1.3亿，但目前政府在全社会卫生总费用支出中扮演的角色呈现弱化趋势。在医疗费用控制中角色缺失的另一个结果为超过40％的城镇居民、72％的农村居民看病需要自掏腰包，而个人医疗支出在卫生总费用中所占比重还在不断加大。这反映了第三方支付的弱小和严重缺位。更为雪上加霜的是，保险管理机构的注意力更多地集中在确保基金运行安全上，而忽视了控制医疗费用的角色作用。表现为第三方支付的技术方式单一落后，一直沿用传统的按服务付费法，辅之以总额控制及少量的按病种付费，而后者仅处在试验阶段。总体而言，我国的第三方支付远不具备改变和调整医疗机构行为方式、控制医疗费用过快增长的能力。

转变医院行为模式

通过对医疗费用支付主体的分析可以看出，目前我国医疗费用支付方，对遏制医疗费用过快增长短期内难有实质性进展。因此，作为医疗费用实现的最终场所的医院，就成为控制医疗费用过快增长的关键。
　　
医院管理中存在的诸多问题究其根本是利益驱动所致，医疗费用过快增长与医院管理趋利导向密不可分。因此，改变医疗机构的获利方式则可有效转变医疗机构的运行方式，引导医疗机构将控制成本支出作为工作重心。可以设想，如采取按人头费用包干法，对医疗机构收入进行封顶的支付方式，控制成本将成为其经营活动的主要目标。因此，利用改变支付方式来改变医院的行为模式，不失为控制医疗费用过快增长的有效方法。

“三位一体”改革支付方式

如何利用改变对医疗机构支付方式来转变医院的行为模式，进而达到控制医疗费用过快增长的目的？根据目前我国的实际情况，结合国内外控制医疗费用的实践，笔者建议综合运用政府主导、市场适度调节、第三方支付引导的方法。
　　
政府主导把医疗服务简单推给市场不是解决问题的办法，政府必须加强在基本医疗服务领域的作用。政府的主导作用表现为既要增加对基本医疗的投入，还要在改进支付方式方法上发挥主导作用。与此同时，政府还应在制定宏观控制医疗费用增长政策、培育第三方支付系统和增强第三方调控能力方面，起到政策导向和行政强制作用。政府对于从源头上解决药品和医疗设备的虚高定价要负主要责任。这三个方面是解决医疗费用过快增长问题的关键，是政府的责任，也只有政府才有能力解决。
　　
市场适度调节市场调节必不可少，因为高效率是所有经营活动的理想境界。市场可调节医疗资源的流向、引入竞争、降低成本。然而，市场规律对医疗领域的作用有限，以为把医疗行业市场化便可解决一切问题的想法过于简单，必然会导致市场失灵和失控。合理地运用市场机制对于降低行业成本、控制医疗费用增长具有一定的积极作用。适当的市场机制为医疗行业发展和自律成长所必需，但市场的监管和立法是管理部门的重点工作。随着医疗市场多元化投入的进展，医疗市场的监督管理问题日益突出。
　　
第三方支付引导由于第三方支付主体和支付的方式、方法多种多样，因而，对于医疗机构行为的影响及控制医疗费用增长关系最为密切。国际医疗费用控制的成果普遍通过医疗保险机构的具体实践而获得。然而，第三方支付的产生、成长及其作用发挥，除了有行业自身发展的规律外，还与政府的宏观政策有关。我国第三方支付缺位是影响改进医疗费用支付方式、控制医疗费用过快增长的主要因素。培育和扶持医疗保险行业的发展壮大，对于真正解决人民群众看病贵的问题至关重要。           　　
（作者单位：厦门市卫生局）