医疗改革的困境与出路

把“看病难”、“看病贵”归罪于“市场化”，显然是打错了板子，它应该是“没有民营化的商业化”，是一种伪市场化

这段时间媒体热炒医疗卫生体制改革，笔者也一直想表达自己对当前这场争论的看法，但越往深处思考，动笔就越难，就越觉得这个问题恐怕在今后很长时间内依然无解，“知”的方面既难以达成共识，更不用说去“行”了。但由于的确有人把“伪市场化”的黑锅往“市场化”身上扣，作为市场化改革的支持者，似乎不应该继续沉默。

政府公共责任的边界在哪里

在医疗卫生服务行业，其公共品的性质要比其信息不对称和道德风险性质要弱，我们更应该强调其后两种性质。

医疗经济学告诉我们，绝对占有诊疗信息的医生有可能诱导需求，使患者支付过度服务所需的超常费用，以致倾家荡产；在有医疗保险的情况下，这种超常费用和投保人对承保人隐瞒健康信息共同产生的道德风险，也会使保险公司入不敷出，最终退出市场。政府的福利性医疗保障也同样面临着这种风险。因此如何降低信息租金和道德风险是医疗卫生服务行业健康发展的关键所在。在有效监管下，商业性保险机构的集中化的信息收集和谈判优势，以及私立社区全科医生和有选择的转诊制度都是市场得以解决上述风险的优势所在。

而医疗卫生行业的公共品性质，主要体现在公共卫生服务和普遍服务中，即预防和应对突发的流行病、传染病，以及对社会贫困群体（老人和孕产哺乳期妇女）和缺乏工作能力者的健康和医疗救助（包括一些大的自然灾害、战争和重大事故出现以后的紧急伤害处理），我觉得这是一个有公共责任的政府的合理边界所在。超越了这个边界，政府很难比市场做的更好；即便在这个边界内，政府也不必直接来提供服务，但它必须站在需求一方，通过公共采购的方式，从营利或非营利的私营医疗机构获取公共卫生服务和普遍服务。至于其他种类的医疗服务的提供和购买，则理论上无需政府直接参与。

在国际上，由政府直接和全部提供并购买医疗卫生服务的国家很少，只有欧洲少数一些最为发达、国土面积很小、人口很少的高福利国家这么做。

大多数国家都借助于政府和市场之间一种合作性的制度来分配医疗卫生资源。例如在英国，虽然全民享受基本的免费（政府通过税收筹集所需资金）医疗服务，但政府仍然通过授权或合同的方式向私立医疗机构购买医疗服务，并由私立的社区全科医生来控制每个患者医疗费用（所谓“内部市场”）；在美国，虽然也存在为贫困人群和无医疗保险的人群提供免费医疗服务的医疗救助制度，但大多数民众乃通过加入各种商业医疗保险并主要到私立医疗机构（其中私立非营利的占60％）看病；在加拿大，虽然由公立机构运营强制性的国家健康保险（公民交纳健康保险费），但却由绝大多数的私立非医疗机构提供医疗服务；德国、荷兰和日本则属于分散化的社会保险体制，负责运营健康保险的机构依照地区或行业设立疾病基金，各种类型的医疗机构必须与分散化的基金签约提供医疗服务。顾昕先生最近的一篇文章“中国城市医疗体制转型”（《比较》第十九期）对上述国际经验进行了更详细的归纳。

因此，过分强调医疗卫生行业的公共物品性质，并推导出由政府通过税收来全面提供或购买公共卫生和基本医疗服务的观点，既在理论上缺乏支持，也不符合实际经验。

“没有民营化的商业化”

“看病难”和“看病贵”不是市场化改革之过。

我国医疗服务的“市场化”其实只在很小的范围、很少的区域（如辽宁海城、江苏宿迁）里面出现过，就是说把公立医院出售给了私人，变成民营的营利性或非营利性医院，目前我国90％的医疗服务提供者依然是政府所有的（按病床和门诊量的比例）。如果要把看病难和看病贵归罪于“市场化”，那也主要发生在公立医疗机构，而借助顾昕先生的说法，应该把它归罪为“没有民营化的商业化”更合适，这是一种“伪市场化”。

因为市场化的特征是民营化、自愿合约、公平竞争加适度的监管，但在我国的医疗卫生行业我们却几乎找不到。我们能够轻易而举看到的却是，公立医院背离其公益性质，而侵害患者利益。

这种现象从1980年代中期以后就逐渐开始出现了。当医疗卫生服务满足不了民众日益增长的健康需求时，政府既没有及时地引入民间资本投资医疗卫生事业，也没有增加对公立医疗机构的财政补贴，而是鼓励医院自己创收，并出台以药养医的政策。这种状况，跟市场化改革丝毫无关。

长期以来，各地出现农村合作医疗体系解体、放弃社区医疗卫生网络的整合和建立，而是锦上添花地扩张城市中心医院等现象。

其实这些严重的问题，已经引起了政府的高度重视。尤其是2000年初国务院转发了八部委起草的《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》（即医改14条），2001年年初和年中又先后两次在上海和青岛召开基本医保和医改工作大会，正式提出了“同步推进城镇职工基本医疗保险制度、医疗卫生体制和药品生产流通体制三项改革”的战略举措。其中的确提出了适度市场化改革的政策，但由于配套措施不尽完善和执行乏力，期间又遭遇SARS危机，使市场化改革尚未大规模展开，就招来了眼下灭顶之骂名。笔者认为，首先应该对各地已经进行了市场化改革的案例进行充分的调查研究，总结其成绩和发现存在的问题，再从善意的角度提出完善市场化的建议，而万万不能将市场化和伪市场化混淆一体，把婴儿与洗澡水一同倒掉。

政府大包小揽不现实

试图通过政府的税收包揽公共卫生和基本医疗服务的提供和筹资的反市场化思路不但不理性，而且不可行。

正如有学者发现上市公司经理人回购导致国有资产流失之弊，而开出了国家必须开办或控股大中型企业这一明显错误的处方一样，近期公开的一份有关医疗改革的著名研究报告，也错误地把满足全民公共卫生和基本医疗服务需求的神圣使命全部“赋予”了政府。

之所以说这个建议是错误的，其理由显而易见：其一，财政无法支持。正如胡舒立女士的估算，要实现这个目标，至少需要每年1.3万亿的财政支出，近国家全部财政收入的一半！其二，有研究表明，如其他发展中国家一样，我国税收的成本极高，接近1∶2！意思是，用税收来提供公共服务，纳税人所支付的税负要远高于其从政府所获得的公共收益，而且全国“个税”总额的70％以上是由工薪阶层交纳的。这个建议果真被采纳，普通纳税人必然承担更多的税收负担。其三，即便政府接受了该建议，由于国有事业单位治理结构固有的弊病仍然存在，由于行政权力在各级政府之间以及同级政府行政部门之间配置的极为不合理和低效率，这一“善举”恐怕也难以“善终”。医疗服务费用和药品价格监管效果之差即为明证，而医疗服务总体费用控制不住，再好的福利体系都将瓦解！

可行选择：公私合作制

积极探索公私合作制，是完善市场化改革和合理配置医疗卫生资源的一个可行选择。

公私合作制是指公共部门与私人部门为提供公共服务而建立起来的一种长期伙伴合作关系。这种伙伴关系通常需要通过正式的协议来确立，并且还要接受政府有效率的依法监管。

在伙伴关系下，公共部门与私人部门发挥各自的优势来提供公共服务，共同分担风险、分享收益。伙伴关系的形式非常灵活广泛，包括特许经营、设立合资企业、合同承包、管理者收购、管理合同、国有企业的股权转让或者对私人开发项目提供政府补贴等，不同形式下私人部门的参与程度与承担的风险程度各不相同。它可以包含介于完全由政府供给与完全由私人供给之间的所有形式的公共服务提供安排，是国际上新公共管理改革的主要内容，已经在全球快速推广，目前我国在城市公用事业的投资建设和运营管理方面已经在大力推行公私合作制。

医疗卫生行业是一个兼有公共物品和私人物品性质的混合行业，如果政府有义务提供公共医疗服务和普遍服务，那么政府同样无需直接全部举办并供养医疗卫生服务机构，理论上它完全可以通过向私人部门（营利的或非营利的）采购和提供补贴更有效率地实现其公共义务。例如，在供给方，政府在鼓励私人进入医疗资源不足的区域的同时，还应该将现有的公立医疗机构通过出售、股份化、委托管理等公私合作形式发挥私人资本的作用，尤其在社区医疗门诊这一块，更应该像发达国家那样，建立以个体全科诊所为主体的社区卫生服务网络；政府最终只拥有私人资本不愿进入或不合适进入的医疗服务机构（如疾病控制中心、平民医院等）。在需求方，政府可以通过税收主要承担公共卫生服务和高风险贫困人群的医疗救助（类似美国的医疗救助制度：Medicaid），而基本医疗服务以上的医疗筹资则可以由数量有限的民间的竞争性医疗保险组织，按行业和分地区建立居民互济网络，这样既可更快地扩大医疗保险覆盖面，有能够通过民间保险机构有效率的竞争，带动医疗服务机构的竞争，从而逐步实现有管理的医疗保健服务市场。

必须再次强调的是，这一重要领域改革要求尽快立法，在法律的框架里，明确政府、医疗卫生服务机构、医护执业者、保险机构以及患者的权利义务。当然，这部法律必须取得全体公民的高度认同。在全国性立法通常严重迟缓的情况下，应该积极鼓励地方政府按照“三个代表”的精神进行制度的创新。

（余晖 中国社科院工业经济研究所、中国体改研究会公共政策研究所）