合作医疗可持续发展面临的挑战

在推行“新型农村合作医疗制度”中，中央政府对中西部试点省提供了前所未有的强大制度支持和财政补助。新制度的设计原则以健康人群和患病人群分担灾难性风险这一保险原理为基础，其设计前提在于假定该制度将会有农村人口最广泛的参与，其设计目标是对参保人提供机制性的经济保护，防御由大病风险引起的收入打击和支出危机。因此，合作医疗保险可以视为最有效的健康风险管理机制。一些地区的实践表明，建立这样一种制度并使之可持续，既需要法律的强制和政府的推行，又要以透明、高效的基金管理和规范的医疗保健服务为前提，还需要保险意识在农村广大居民中的普及。因此，它是一种行为主体多元、决定因素复杂和管理成本较高的制度。

就建立制度和使之可持续而言，后者不仅难度更大而且更加重要。这首先是因为，以往合作医疗制度的失败动摇了老百姓对制度本身的信心，从而对农户的参保决策产生消极影响。可以说，在那些缺少制度连续性的地方，如今越发难以使制度可持续。反之，制度越有连续性，就越是可持续。在上海嘉定和江苏吴县等地，合作医疗制度从人民公社时期一直延续下来，筹资水平从当年的人均5角钱提高到目前的百元以上。参保村民非但没有因为筹资额增加而退出，整个制度反倒因为提供更具吸引力的受益包而愈益稳固。其次，当前由中央政府出面推行的新型合作医疗制度实质上投入了国家的信誉，一旦出现可持续性危机，就会损害政府的公信度。因此，我们对基本医疗保险制度的迅速推广持谨慎态度。

进一步讲，新型合作医疗制度的实施规则本质上由中国当前的社会经济条件所决定。然而，某些现行基本规则不但与已有的社会医疗保险理论和实践相悖，而且对于在中等发达地区甚至在发达地区实现制度的可持续性，也是莫大的挑战。第一个关键性的挑战，来自中央政府强调的农户自愿参保原则。社会医疗保险区别于商业保险的一个根本特征，是借助法律手段强制所有国民承担参加基本医疗保险的义务，以便尽可能保证在大规模人口中分散风险。这种制度设计，既针对保险供给方的逆向选择行为（排斥最需要保险的高风险人群），又预防来自保险需求方的道德风险（患病时参保，痊愈后退保）。中国的现实是，政府以往曾对农民采取过多种强制性措施，在二者关系中埋下了一些矛盾的种子。仅就近年来向农民征收的税费而言，不少收费项目不但超出了大多数农民的承受能力，而且所筹款项的使用也不透明，由此导致矛盾尖锐甚至影响社会稳定。这也许正是高层决策群体明知社会医疗保险需要强制性却又选择自愿原则的一个根本原因。可是其结果必然是制度风险加大，参保人群规模缩小。

对制度可持续性的第二个关键性挑战，来自对保险赔付范围的界定。根据中央政府的指导意见，合作医疗基金对参保人群医疗费用的补偿采用大病统筹为主，兼顾小额费用补助的方式。小额医疗支出与发生概率大、就诊费用低的小病相联系，运用基金对其补偿不仅增加了农民的报销手续，而且徒然增大管理费用。在筹资规模不变的条件下，这样做必然导致大病医疗支出补偿比例降低。大病发生概率低但医疗费用高，因此对患者及其家庭的收入和消费流程可能产生灾难性的打击。这正是借助保险方式由大规模参保人群分担大额医疗费用的意义所在。可是中国大多数农民经济状况不宽裕，如果缴纳了保费而受益概率较低，他们参保的可能性就会大打折扣。出于同样的经济原因，农村中低收入群体往往患小病而不求治，并由此拖成大病。因此，补偿小额医疗费用的积极意义，还在于促使农民家庭增添健康预算并提高医疗服务使用率。可见，采用现有的补偿模式一方面是由于大多数农民的愿望和行为使然，另一方面也是制度管理群体出于提高参保率的追求不得已而为之。

问题是，既然每个农户都把缴纳的保费多半用在自家的医疗支出上，大病风险则主要靠中央和地方财政的补助金来应对，合作医疗保险实质上岂不是近乎于政府救济或福利制度吗？况且，这还是附加了昂贵的管理费用的制度。更值得注意的是，这一制度很可能还不似完全的救济制度那样能够瞄准最贫困的人口。合作医疗制度通行医疗费用共付原则，穷人往往由于难以承担大额医疗费用的自付部分而减少使用医疗服务，因此得到的补助部分实际上不如非穷人多。那些放弃使用服务的穷人甚至可能得不到补助的好处。当然，在基金主要来自于个人缴纳保费的发达地区，这个问题并不严重。可是在中等发达和欠发达地区，则还需要进一步的制度创新来解决问题。这也是我们根据制度推广难度把基本医疗保险置于公共卫生和医疗救济制度之后的一个原因。