公立医院改制 坚冰待破

“公立医院改制正处于一种双向期待的状态――地方期待中央有政策，中央又期待各地先探索。”一位卫生厅长一语道破目前医院体制改革的混沌格局。

从去年年中传出《公立医院改制指导意见》将要在年底出台之时，人们就开始翘首以待，到了年底，“意见”却变成了“试点意见”；而据说将在2005年全国卫生工作会议上讨论并出台的“试点意见”，直到会议结束却始终踪影未见。

在这样一个政策观望的阶段，公立医院改制究竟路在何方？

公立医院改制  坚冰待破

“我们真的没什么可谈的，改制不改制医院说了不算，都是卫生局说了算，你们还是采访卫生局吧！”清河医院刘国玉院长在接到记者要求采访的电话时说。

1月7日，由公立医疗机构与企业共同投资建设的股份制“公私合营”新型医院—北京清河医院终于签约定局。建成后的清河医院投资近3亿元，将达到三甲医院的规模。这样大规模的股份制医疗机构建设，在北京医疗体制改革史上还是第一次。作为公立医院产权改革的探索，将对我国医疗卫生行业的发展产生积极影响。

去年4月份开始，业内就在盛传公有医院的产权将发生根本性变化，但是将近一年了，公立医院似乎仍然滑行在原有的轨道上。

失衡的旧格局

从20世纪50年代建立医疗卫生体系时，我国政府就奉行着全民福利性的办医思想。我国医院体系一直是外部资本的禁地，直到今天，中国90％以上的医院仍是公立医院，这些医院的共同特点是以“事业单位”的身份受政府管制并依赖财政补贴。

到了20世纪80年代初，公立医院体系相对应的公费劳保医疗难以为继，政府迫不得已开始了第一轮医改。当时，政府对医院采用经费补贴定额包干、医疗收入限价政策，给医院的出路是“放宽政策、简政放权”。

在这种情况下，医院基本上仿效企业的办法，按责权利结合的原则，强化经济手段，一方面增加服务项目，扩大服务范围。另一方面，在内部实行技术经济责任制、经营承包责任制、租赁制、委托办院、超额提成、业余服务、院外兼职等等。这些政策措施的实施使得当时看病难、住院难、手术难等问题得到一定程度的缓解，医院的自我补偿、自我发展能力也大为增强。

但是在这种“多给政策少给钱”的改革思路下，催生出卫生行业的“三补”：医疗亏损副业补、买药受控检验补、主业受困副业补。这就是所谓的“以药养医”。有统计显示，湖南省53家医院2000年的医疗收入与支出相抵后净亏1.689亿元，若加上药品收入，收支相抵则节余2.472亿元。

进入20世纪90年代初，医院积极探索内部运行机制改革也取得了一定突破，一方面恢复实行党委领导下的院长负责制，完善任期目标责任制。改革用人制度，实行聘用制。另一方面按照按劳分配和按生产要素分配相结合的原则，确定岗位工资，按岗定酬。与此同时，借鉴国企改革经验，结合卫生行业特点，实行了综合目标管理责任制，开始了股份制和内部职工持股的做法。医院集团逐步出现。但是医院内部运行效率却没有得到根本性的改变。

第一轮的医改之后，“以药养医”的体制导致我国药价的飞涨，上世纪90年代中期药价上涨幅度都在两位数水平。大量的贫困人群的基本医疗得不到有效的保障。而医院内部运行效率也未发生根本性改变。在这种背景下，2000年，国务院办公厅等八个部委联合下发了《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》，《意见》提出要建立新的医疗机构分类管理制度，主要内容是将医疗机构分为非营利性和营利性两类进行管理，然后根据性质、社会功能及其承担的任务，制定并实施不同的财税、价格政策。这一政策的出台曾经让很多人为之欢呼雀跃：适应社会主义市场经济体制，将促进医疗卫生事业和医疗机构的健康发展。然而，事情进展到今天，情况并没有人们预想中的那么好。

 对此，北京大学光华管理学院卫生经济与管理学系主任刘国恩认为，医疗机构分类管理制度改革的初衷是促进营利性和非营利性医院的有效竞争。但从实际来看，市场竞争机制没有充分形成，公立医院间并未出现完全的竞争格局，通过市场提高效率的目标难以实现。而根本原因是医疗机构分类管理制度根本没有涉及产权。

聚焦产权改革

　  我国的公立医院一直享受着事业单位的身份，一直是作为国家公共卫生医疗机构的主体而存在，肩负着社会基本医疗保障和公共卫生服务的重担，保障脆弱人群对医疗服务的可及性，是带有公益性和社会福利性的特殊领域。但随着近年来我国经济的高速增长，普通公众却没有得到更广泛和更低廉的医疗健康服务，公立医院的尴尬在公共卫生领域越来越明显。

根据一份调查数据显示：公立医院集中了90％以上医院资源。但是由于公共资源被垄断，一方面这些资源重复布局，致使国有资产1/3处于闲置或浪费状态，而前年我国因负担不起费用该就诊而未就诊的农村人口和城市弱势群体已达1.8亿；另一方面这些资源的大量投入被众多的医院分薄，又使多数医院处于“吃不饱”状态。世界平均2%的医疗资源维持着世界22%的人群就医，医疗资源严重不足。

“必须推动公立医院产权体制改革，彻底改变资源投入被众多医院摊薄、多数医院处于吃不饱的状态。” 刘国恩谈到，“目前政府卫生投入占全社会卫生总费用的比例已由1991年的23%下降到今年的15%，为减小财政压力，政府应该从一部分公立医院退出来，让它们进行产权改革。而这样经常性的财政支出就剩余下来一部分，这些剩余下来的资金应投入到保留下来的那部分公立医院中去，加大对这一部分公立医院的保障和支持力度，使他们能够真正按照政府的希望和人民群众的健康需要提供医疗服务。”

由于缺乏政策，现在很多公立医院在产权改革路径上直接仿照了国企改革，但其属性和定位同国企有着很大的差别，其改革也要复杂得多。而事业单位被称为中国经济改革的最后一块堡垒，能与事业单位改制相配套的政策尚不清晰或缺失。 所以直接照搬了国企改制的相关文件进行改制的公立医院也显得有些“病急乱投医”。

“改制过程中，卫生机构同意后，当需要国资部门和其他部门协作时，往往不敢批。”北京证泰律师事务所公司部律师邱清荣说，“操作起来感觉缺乏政策依据。”这家律师事务所全程参与3家公立医院的改制，他们的困惑就在于此。

由于公立医院的特殊身份，使得公立医院难以行使很多职能，最痛苦的莫过于公立医院的院长了。北京地坛医院院长毛羽认为，很多医院管理者都试图通过改变财务制度和人员管理来提高工作效率，为病人提供更好的服务，却由于是事业单位，无人事权和财务权而对现状无可奈何。

刘国恩认为，国家已经出台了大量有关公立医院改革的相关政策，但目前公立医院的改革仍举步维艰，其主要原因是公立医院在市场经济下运作，但却受到了计划经济的制约。因此，如何明确公立医院发展中存在的问题，理顺公立医院的改革走向和改革政策，是公立医院在改革过程中应明确的一个主题。

政策断裂

在各界对公立医院改制政策翘首期盼的时候，卫生部也正在制定《公立医院体制改革指导意见》。从去年4月份开始，业内就在盛传正在酝酿的《公立医院体制改革指导意见》中，国有医院的产权将发生根本性变化，在政府所属医疗机构中，国有资产的持股权不低于51％。下一步公立医院将进入产权制度改革的阶段，改革将从扩大院长责任制和医院自主权向医院产权制度改革的方向发展。

但2004年12月8日召开的“2004北大光华卫生经济管理高层论坛”上，卫生部政策法规司司长刘新明指出，“产权改革不是下一步城市医疗改革的核心内容，也不是主要内容。”

这一说法无异于让医改政策的翘首期盼者吃了一惊。不少参加此次论坛的医院领导都对刘新明的说法感到困惑。因为2004年全国卫生工作会议上，卫生部常务副部长高强曾强调，下一步要进一步推进医疗体制改革。公立医院的产权制度改革方向已经明确，产权将是医改的突破口和重头戏。

去年年底，卫生部就《公立医院体制改革指导意见》征求过刘国恩的意见。刘国恩谈到：“这份《公立医院改制指导意见》中，并没有太多的新东西，只有两点突破：一是医院分类由以往的两类变成了三类，即由以往的非营利性医院、营利性医院变成政府举办的非营利性医院、民间资本举办的非营利性医院、营利性医院；二是要加强政府在医疗卫生领域的职能，强调政府的责任。 而对公立医院到底改不改，怎么改？《公立医院体制改革指导意见》根本没有涉及”

北京大学医学部一位教授对记者说，这份《公立医院体制改革指导意见》已经呈报吴仪副总理，将在年初的全国卫生工作会议上讨论并出台。而记者在全国卫生工作会议前一周得知，《公立医院体制改革指导意见》已经变成了一份“试点意见”。这份被称为《关于深化城市医疗服务体制改革试点的指导意见》的文件在卫生部副部长高强的工作报告中也被提到，目前，这份文件正由卫生部会同有关部门制订，并同有关地区协商制定具体实施方案。

卫生部似乎在医院产权改革中来了个180度大转弯，不少业内人士开始担心产权改革是不是要停止了。“这并不表示卫生部不再进行产权改革，只是去年关于医院产权改革的争议较多，加上国有企业产权改革引发的‘郎顾之争’，使得卫生部对医院产权改革采取了缓行的处理方式。”卫生部卫生经济研究所的蔡仁华所长表示。

1月22日，由中欧国际工商学院主办的首届医院管理峰会在上海举行，公立医院改制问题成为来自全国各地约200名