[医改探讨]公立医院改制的政策需求

文/童奔 张丽雅 宋国维 赵骞 胡爽
　　　　　　　　　
      长期以来，我国公有制医院的产权是在计划经济下形成的一元化产权机构，产权分别隶属于政府主管部门，医院不具有法人产权。这种行政隶属、独资经营的公有制形式已经不能适应当前市场经济的大环境，成为公有制医院改革难以取得实质性突破的障碍，使公立医院在市场经济环境中难以取得竞争优势。
      创建股份制医疗机构的主要障碍除了人们的思想观念之外，最主要的是跟旧体制下形成的政策环境相关。面对公立医院垄断局面没有完全打破、公立医疗机构管理体制缺乏活力、医疗服务模式单一与群众医疗需求多样化之间的矛盾问题，政府的责任尤其重要。政府除应鼓励社会资本投入、发展多种所有制形式的医疗机构外，还应主动采取明智之举制定一系列有效的产权和税收政策，引导社会力量和医院参与发展医疗卫生事业。为稳妥起见，可以选择一些规模适宜又具备改制条件的单位进行试点，取得经验后再行推广。

      改制医院代行出资人职能并将股份红利作为医院补贴
      在国有资产体制改革后，政府不再直接管理医院资产，将国有资产监管职能分离出去由专门机构集中行使。在国有出资人代表尚未明确之前，为推动改革政府可授权改制医院作为公立医院出资人代表，暂时由医院的法定代表人代行出资人职能，承担出资人责任，负责监督国有资产保值增值。与此同时，医院成为国有股红利的受益者，因医院承担了基本医疗和纳税的义务，应将国家出资入股的红利作为医院承担公益性任务的经费补贴返还给医院；这也是政府支持改制的一种资金投入，即改革成本。改制前政府这部分资产是无偿提供给医院使用的，改制后仅营业税一项医院就得向政府每年交纳总营业额的5.5%，优惠期后则更高。实际上，国有资产入股的资金回报尚不足以抵补医院缴税的负担。由于甲方代表政府持股并享受补贴，医院将按照政府主管部门的要求有序地竞争和发展，实现医疗资源合理配置并与当地区域卫生规划保持一致，保证医疗服务的可及性和公平性，履行公益性服务的职责；同时，政府主管部门应建立包括基本医疗服务质量在内的指标考核体系，完善激励和约束机制。

      政府应为保证基本医疗和解决历史遗留问题等提供政策条件
      公立医院改制后，医院的医疗服务仍面向全社会，并争取成为国外医疗保险公司在当地的指定诊疗机构。医疗服务价格可分为三个层次：甲级与国际医疗保险机构的付费制度和价格接轨；乙级按照国内特需医疗价格及商业性医疗保险的付费标准；丙级严格执行政府制定的基本医疗服务收费价格，以满足广大群众的基本医疗服务需求。公立三级医院虽经改制，因其品牌效应、资源优势以及群众对政府的要求等，它所承担的基本医疗任务在几年内仍无法减轻，每年门诊和住院病人中基本医疗服务将超过60%，工作量将会很大。由于政府严格控制基本医疗的价格，改制医院难以从基本医疗服务中实现盈利，因此这部分工作应被确定为非营利性医疗服务并得到政府补贴和免税。
      近年来，公共卫生问题日益受到政府和群众的关注，改制医院必须承担起传染病防治和公共卫生突发事件的责任。这些社会公益任务是政府的责任，应给予医院足够的专项经费投入，在日本等发达国家同样采用政府购买医院公益性服务的政策。另外，在社会保障体系尚未完善时，单位离退休人员的管理和下岗人员的安置，以及落实房改政策等历史遗留问题都需要政府拨付财政资金由医院妥善解决。

      改制医院需要政府财政的经费支持
      政府财政部门应全额保留改制医院的原有事业单位常规经费并逐年提高，同时，严格考核经营者的业绩和国有资产的保值增值。这笔经费在全国范围内仅占公立医院收入总额的7%左右，改制后将从过去的人员经费转变为政府购买公共卫生服务的项目经费。当前，医院改制面临最棘手的问题是改革的动力，如果职工和管理干部不能从改革中受益反而要经受当前或潜在的损失，医院内部人就没有改革的动力。财政补贴不仅支持了医院改革，保持单位内部的稳定，而且也有利于提高职工参与改制和主动完成基本医疗服务的积极性。如果政府或医院领导强行提出改制动议，就会受到内部人控制，因此，政府应以不减少财政经费投入作为支持改制的动力。改制以后，政府不再向医院投入设备和基本建设的专项经费，每年可节省大量的财政资金。

      人事制度改革与公立非营利性医院同步进行
      事业单位的人事制度改革是一项复杂的系统工程，需要医院外部环境的协调配合。改制医院的人事制度可借鉴但不应照搬企业，不能简单采取买断工龄等企业改制的做法。现有医院职工的人事制度改革，应该与当地事业单位人事制度改革同步进行。要充分做好宣传教育和思想政治工作，保持医院在改制前后的内部稳定，争取获得职工群众最广泛的支持。医院的人事制度改革应分别采用老人老办法、新人新办法，在效益好且发展快的大型医院尤其重要 。改制后参加的工作者不再享受事业单位人员身份 ，采取聘用制管理办法，享受改制医院指定的岗位工资和科室奖金，医院为其购买各项保险，按事业单位人事制度改革的步骤统一进行 ，仍享有公费医疗或职工医疗保险，工资按当地规定的事业单位标准逐年增长，在人事部门备案，退休时兑现；岗位工资和奖金水平与医院效益同步增长。基本医疗服务收费应减免各种税收。
      医院在现阶段改制可保持公有股份的主体地位，即国有股加职工股之和大于民营股，以保持对混合所有制股份的控制力。一旦条件成熟亦可探索政府完全退出，医院实行不含国有产权的股份制改造。无论采取何种形式都应在政府的支持下主动承担起社会公益性医疗任务，确保广大群众的基本医疗服务。政府对医院承担的基本医疗收费部分 应实行税收优惠的政策，包括：免税、减税、退税、优惠税率、起征点、免税额、缓交税款以及税项扣除等。凡是按照物价部门收费标准收取医疗服务费的医院收入，应免除各种税费。如果税务部门执行有困难 ，财政部门应给予医院税收专项补贴，以确保包括困难群众在内的广大患者的基本医疗。有专家指出，制约民营医院发展的因素之一就是税收政策，而阻碍公立医院改制的症结也在于税收。因此，要推动大型公立医院改革，政府必须研究制定符合医院运行规律的税收政策。

      改制初期应减免基本医疗以外收入的部分税收
      政府参股或公有资本控股的医院改制需要政府大力支持和培育，并投入一定的改革成本，在改制后的几年内，税务部门应减免营业税以外的诸如企业所得税、房产税和土地使用税等各种税费，以减轻公立医院 改革初期的压力，使其尽快健康成长。税收过高势必导致医院通过涨价将经营的压力转嫁给病人。改制医院可引进国际先进的医院管理模式，创新管理体制，吸收民营资本建立股份制医疗机构，为当地群众提供高水平的医疗技术和服务，在保证基本医疗的基础上，服务于高品质需求的国内外人士，精心打造医疗机构的国际品牌，也为我国的医疗体制改革和卫生事业的发展做出贡献。但是，改制医院是从旧体制中脱胎换骨演变而来，在相当长的时期内，医院内部管理和外部市场均不成熟，很难达到营利性医院 的实际要求，经营者一定要努力争取税收政策，避免走进目前已经形成的中国医疗市场的怪圈，即营利性医院不盈利，非营利性医院盈利大。

      讨论
      引进民营资本，发展卫生事业
      在市场的压力下，公立医院的改革势在必行。首先，医院只有通过改制，才可以大量引入民营资本，解决医院快速发展中的资金瓶颈问题。不改制就无法保证投资者权益，继而影响投资者的积极性。在客观上，非公资本和股份制成为促进卫生事业发展的重要实现形式，完全符合十六届三中全会的要求。但是，到目前为止政府对公立医院体制改革的整体思路还不清晰，鼓励医院改制的政策还不配套，有关医院改制的文件可操作性还不强。
      正确处理政府、投资者、职工和患者之间的利益关系
      医院改制的目的是为了发展当地的医疗卫生事业，帮助政府解决投资难的问题。改制的核心是吸收民营资本，在引进非公资本壮大公益事业的同时，也要注意保护医院职工的利益和改革者的积极性，诸如合理确定职工股和高层管理干部期股的比例等。对于投资者来说，必须认识到医院工作量大，风险高且利润低的经营特点，如果加大营利的力度，一方面会造成患者的不满，导致病人数量减少；另一方面会挫伤政府对医院保证基本医疗经费投入的积极性，引发医院内部在解决老职工待遇和历史遗留问题等方面的困难。红利过高必然加重病人的经济负担，政府可以要求医院在几年内适当控制利润率，例如不得超过１０％，从而维护患者和投资者双方的权益。因此，改制成功的关键是政府在制定政策时要正确处理政府、患者、职工和投资者之间利益平衡的关系。
      职工出资入股、确立主人地位
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