[院长沙龙] 公立医院改制路在何方？

沙龙嘉宾：北京朝阳医院医院管理室主任刘燕翌
北京大学卫生管理副主任宋文质教授
北京大学光华管理学院中国医药经济研究中心吴静湜
北京安邦公司信息总监刘杰
北京地坛医院毛羽院长

主持人：许定河  朱万里
时间：2004年12月
地点：珠海驻京办会议室

公立医院改制卡在哪里

中国医院院长：很多人都把公立医院改制作为医疗体制改革的重要突破口，各位专家对公立医院改制的推进速度有什么样的看法？

刘燕翌：目前来看，不管和其他行业比较还是从自身来看，公立医院改制都显得比较缓慢。

毛羽：我也认为公立医院改制一直举措不大，进展缓慢，实施始终很难。

宋文质：按照我国加入WTO的要求来看，公立医院体制改革现在是比较迟缓的。现在仍处于初步尝试阶段。虽然这个过程是必须的，但不能太长，国家应该尽快出台一个指导性的意见和方针政策。

吴静湜：我觉得南方经济发达地区推进速度比较快，而目前北京进展比较慢。

刘杰：目前，我国公立医院改制的速度我感觉还是比较快的。在英国这样的发达国家里，医疗体制改革都进行二十多年。我们怎么能指望几年内，我国医疗体制尤其是公立医院改制出现翻天覆地的改变呢？毕竟，我国还在从计划经济往市场经济转变，一些配套体制还需要建立和转变，例如医疗保险制度，劳动法等等。在配套体制没有理顺的情况下，希望公立医院改制出现突破，没有十年的时间是很难的。

中国医院院长：公立医院改制推进缓慢由什么造成的？

刘燕翌：对于公立医院的职责，卫生部始终概念模糊。医保目前处于低水平、广覆盖的局面，医院系统虽然可以提供无限的医疗服务，但是谁来支付这些服务费用呢？卫生部要求公立医院保证基本救治，不能出现耽误和不救病人的现象。但什么是基本救治却没有一个明确的概念，病人需要高端设备和高档药的时候能不能上？如果要上那钱从哪儿来，这是公立医院很大的问题。公立医院的职责不定位，改革方向就没办法确定。

毛羽：我认为公立医院改制面临的关键问题还是政策问题。很多医院管理者，都面临着很多迫在眉睫的问题。例如，如何通过改变财务制度和人事制度来提高工作效率，为病人提供更好的服务，但是由于政策的约束，这些问题实施起来很难。而这些不改变，公立医院改制就是一句空话。

宋文质：事实上，现在公立医院产权十分明晰，因为都是政府出资。所以产权不是制约公立医院改制的主要问题。但医院具有技术密集型和劳动力密集型的特点，大量技术人员如何安排，如何转岗非常之难，所以我觉得是制约公立医院医院改制的主要问题是人的问题。

吴静湜：对公立医院的改制，卫生部政策一直不明朗。主要原因在于，改制就意味着产权的变动，意味着一个市场竞争机制的涌进，意味着市场竞争的开始。这些的出现，将促使医院追求利润，而这样就和我国卫生事业的公益性要求有了冲突。这个问题解决不好，就会引起社会问题。所以现在公立医院越想引入市场机制，卫生部就越无法出台政策。

刘 杰：最近有一个调查，40％以上的患者不看病的原因在于他们付不起这个钱，而提前出院的病人超过50％以上的也是因为掏不起钱了。这两个数据表明，我国普通的民众已经有50％左右的人看不起病了。所以安邦公司发表了一个观点，认为中国公共医疗体系实际上已经崩塌了，支撑不起普通民众看病了。在这种情况下公立医院改制一旦出现问题，那卫生主管部门将无法承受。

中小医院是突破口

中国医院院长：那么公立医院改制的突破口在哪里呢？

毛 羽：很多大医院并不关注病人的数量和从病人身上拿多少钱，而是关心这个医院的社会影响度。所以，大医院应该发挥一些中小医院不能发挥的作用，例如，疑难病症的研究和抢救，学科的水平示范作用等等，而不是跟中小医院争市场，特别是医保市场。大医院多年来已经形成品牌，吸引了大量人才，形成了完整的人员队伍和学科特色，让它们承担公益性的职责，只能浪费大量的有效资源。

宋文质：国有企业改革要放小保大，而医院则应该是放大保小。大的医院在改革的过程中，虽然受影响但可以生存。如果政策再宽松一点，大医院都能活得挺好。但是中小医院没有特殊政策或者简单就说卖给私人了，就可能造成社会问题。

吴静湜：最近我看了很多报告，基本上认为我国医疗卫生体制不会像美国那样完全市场化，但是中小公立医院由于面临着生存问题，必须要有一个好的环境和机制，才有可能取得发展。

毛 羽：中小医院的改革是迫于眉睫的事情，而大医院自我发展的能力较强，只要给一个政策就可以做好。但是中小医院现在还处于一个高投入阶段，如果这些医疗机构不进行改革，运营好它们将是很难的事情。所以，保小不是政府性保小，保小的关键是让中小医院提高工作效率，增强运营能力，而不单纯是国家输血。
中国医院院长：公立医院改制需要政策层面的配合吗？

刘燕翌：公立医院要改制，它的职责就一定要清晰。公立医院职责清晰了，就可以将自己所要承担的社会职能明确化，并以此决定改制的目标和方向。

毛 羽：真的出现市场竞争，那么医院之间的优良资产可以相互结合，出现优胜劣汰的情况，这可能会出现问题。虽然改革开放二十多年了，但是公立医院倒闭却很少，这主要因为缺少政策环境，缺少市场机制。总体的安排要靠体制。而现在医院的管理从人事、财务方面应该说都是归行政条块分割所管，这些情况没有改变，体制改革就无从提起。

宋文质：公立医院的人事政策必须调整，医院人才特点是同时具有技术和劳动力密集性，这跟企业生产管理绝对不一样，而这也要求医院院长有很高的管理水平。而现在医院院长“大的东西没有给，小的东西卡得挺死。”发钱、开人没一个能行的，怎么管理？

吴静湜：中国公立医院现在是一团乱麻绞在一起，很难梳理。但是一些微观医院机制问题是可以解决的，比如说薪酬能不能合理一些，人员考核能不能合理一些，包括条块的分割，人事权可不可以放开，职业经理人能不能放开。

刘 杰：中国公共医疗没有一个新的体系之前，承担了很多公共医疗职责的公立医院改制难以有突破。

人员风险难以回避

中国医院院长：公立医院改制的存不存在一些风险，最大的风险是什么？

刘燕翌：现在留给公立医院改制的时间不多了，今年我国医疗市场就将逐步向外资开放，如果不进行体制上的改革，公立医院最大的风险是一旦外资进来根本无法竞争。而现在改制最大的风险就是人员难以安排。

毛 羽：公立医院改制的最大风险还是政策。对于一个医院来说，改制以后要有一个市场意识，否则医院很难承受改制以后的市场风险。

宋文质：公立医院改制会不会损害医疗机构的社会公益的功能呢？我认为不会。像现在这样搞不好，也一样在损害。将来搞好了，反而有更多的人收益。任何一项改革总有人吃亏，有人占便宜，让这个社会做到完全公平是不可能的。至于说对于改革以后的医疗机构内部利益，应当从发展的眼光看，医疗机构搞得越好，从整体来讲职工的福利待遇、收益越应该是增加的。

吴静湜：公立医院改制以后专家的利益不会受伤害，真正受伤害的是行政人员和后勤人员等自身的人力资本比较少的人，而能闹事儿的基本上也是这些人。

刘杰：现在公立医院的主要职责是保证公众的健康，所以这种情况下，公立医院的改制稍有不慎，可能会影响社会的稳定。

中国医院院长：公立医院改制的风险怎么规避？

刘燕翌：要把医院本身目的和社会的界定分清楚，公立医院是公益性的医院，就是国家拿纳税人的钱投给你做公益事业的，就应该百分之百地公益，如果这家医院不是公益性医院，则可以市场化运作，如果这个不分开，改制以后也很难说公立医院能够取得好的发展。

毛羽：医院的改革必须和大环境的改革同步进行，医保制度、社会保险制度、法律法规等等不健全，盲目改制会有很大的风险。

宋文质：任何一项改革，只要有健全的法律法规，都可能将风险降到最低，所以，国家应该尽快出台一个指导性的意见和方针政策，

吴静湜：改制的问题不是一个改与不改的问题，是一个牵一发动全身的问题。因为这是一个庞大的体系，涉及到整个经济体系，包括社会保障、银行等等方面都联系在一起的。所以要规避风险就必须协调好各方利益。
毛羽：公立医院改制大家理解就是卖医院，所以很多人不愿意改制，因为改了以后他的身份变了，加上社会体制不健全，他们的生活就会发生改变。应该加强跟职工的沟通。毕竟在目前的情况下，改革需要群众的支持，改革是全体职工的事情，所以必须要兼顾他们的利益。

中国医院院长：各位专家对一些先行改制的公立医院有什么样的建议？

刘燕翌：一些公立医院可以尝试改制，做好了可以推广，不好可以吸取经验教