Barrett食管与食管癌

食管下段正常的鳞状上皮被化生的柱状上皮取代而形成的病理状态，被称之为Barrett食管。Barrett食管与反流性食管炎两者都属于胃食管反流疾病（GERD）。胃酸和胆汁反流至食管后，会损伤食管黏膜的鳞状上皮。当化生的柱状上皮取代了受损的食管黏膜的鳞状上皮即形成了Barrett食管，因而其被认为是反流性食管炎的一个严重并发症。文献报告对有反流性食管炎症状的病人进行内镜检查，发现有12％～18％的病人有Barrett食管。Barrett食管又是食管腺癌的主要病因，其癌变危险性随着反流性食管炎症状持续时间的延长而增加。但幽门螺旋杆菌的感染却与反流性食管炎及其并发症Barrett食管和食管腺癌有负相关性。Barrett食管与食管腺癌近十几年来，在亚洲国家也出现了明显增长趋势。目前认为，Barrett食管病人发生食管癌的危险性是正常人群的30～125倍，因而被看做是一种癌前病变。普遍认为Barrett食管演变为腺癌要经过上皮化生——异型改变——腺癌三个阶段。

Barrett食管的诊断据报道Barrett食管病人几乎都有反流性食管炎的症状：烧心、吞咽困难、上腹部或胸痛及其他症状。我于2004年在澳大利亚弗林德斯大学医学中心进行的研究显示，食管腺癌病人中有63.6％（77/121）患有Barrett食管，而术前明确诊断有反流性食管炎的仅占24.8％（30/121）。也说明相当一部分Barrett食管的患者并没有明显的胃食管反流症状。Barrett食管中的肠上皮化生被认为是一种癌前病变，而贲门部黏膜的肠上皮化生是否也属于癌前病变尚不肯定。对Barrett食管病人进行定期内镜检查是发现早期癌变病人的有效方法。放大的内镜检查比常规内镜对Barrett食管的诊断更有帮助，内镜刷检细胞学检查也是一有效检测技术。

Barrett食管的治疗一、H2受体拮抗剂是治疗反流性食管炎的常用药，小范围的轻度Barrett食管病变通过治疗反流性食管炎就可有效控制。质子泵抑制剂（PPI）被认为是治疗反流性食管炎的标准疗法，常用药物有奥美拉唑、潘托拉唑、兰索拉唑和雷贝拉唑等。

二、非甾体抗炎药非甾体抗炎药（如阿司匹林）可以预防Barrett食管发展为食管腺癌，每天服用肠溶阿司匹林的Barrett食管病人的食管腺癌发病率，比对照组减少了50％，且无并发症。因而阿司匹林被认为是一种价格低廉而有效的预防药物。一组对Barrett食管病人分别进行药物治疗和抗反流手术治疗的长期随访表明，两组病例治疗的有效率均为91％，但都没有化生上皮消失的病例。在药物治疗组，食管黏膜的炎症明显重于抗反流手术组。Parrilla认为两种治疗方法对预防Barrett食管发展为异型改变和腺癌没有显著性区别，成功的抗反流手术的疗效似乎更好一些。

三、光动力疗法（PDT）是一种非热效应技术，是通过一定波长的光源与组织中的光敏剂相互作用而消除病变组织。Kelty2004年报道服用低剂量氨基乙酰丙酸（ALA）做光敏剂的光动力疗法可有效治疗Barrett食管。

四、腹腔镜胃底成型术对伴有严重反流性食管炎症状（如烧心、吞咽困难、上腹痛或胸痛等）的Barrett食管病人，应当进行手术治疗。目前多认为腹腔镜手术与传统的剖胸或剖腹行胃底成型术相比较，具有创伤小、并发症少和疗效可靠的优势。在西方国家中腹腔镜胃底成型术大有取代传统开放式手术之势，其术式又分为完全胃底成型术和部分胃底成型术。Barrett食管过去被认为是一种不可逆的病理改变，现认为有效控制了反流性食管炎后，一部分病人的Barrett食管可以消失，提示并非是绝对不可逆的。但胃底成型术还不能完全阻止Barrett食管演变为食管腺癌，术后还需定期进行食管镜检查。对抗反流手术的总结是令人失望的。手术后仍有胃酸反流的比例接近35％；术后远期消化性溃疡、狭窄和侵蚀性食管炎的发生率为15％～30％；黏膜出现轻度异型改变的发生率为6％；腺癌的发生率为3.4％；手术10年后十二指肠液反流的发生率为95％。因而认为。与药物治疗相比较，抗反流手术还不是最理想的不能被认为有防癌变作用。

五、内镜下黏膜部分切除术对于黏膜有重度异型改变的Barrett食管的治疗目前还存在分歧。一种认为应当进行食管切除术，另一种则认为可以行内镜下黏膜部分切除术。目前临床应用的食管黏膜切除技术有多种，但没有一种被证明是完全安全的。

六、氩气凝固术又称氩气剥离术，在进行了抗反流手术之后再给予氩气凝固治疗，对于有高度异型改变的Barrett食管病人是一种安全有效的疗法，尤其适于那些不能手术的病人。

七、食管切除术被认为是惟一能够彻底根治，防止Barrett食管发展成为食管腺癌的最有效方法。近年来开展的胸腔镜结合腹腔镜进行食管切除术是一种安全、创伤小的手术。

食管切除术后胃酸和胆汁更容易进入残余食管，残余食管的Barrett黏膜发生率是很高的，因而需采取措施尽可能减少术后胃十二指肠反流的发生。