医改：政府主导 整体推进

20年医改之路，我国卫生事业取得长足进展，卫生资源总量增长了，医疗技术水平提高了。两会代表委员们说，医改成果我们要理直气壮地肯定，但是现在看病难、看病贵问题越来越突出，是摆在我们面前迫切需要解决的问题。大家认为，医改应为解决广大人民群众看病难、看病贵而改。

要客观评价医改得失

黄峻委员说，不能割断历史评价医改的成败得失。20世纪80年代，人民群众反映最强烈的问题就是缺医少药，必须实行改革。但是国家财政收入有限，拿不出更多的钱来投入医疗卫生，一些适应当时情况的改革措施逐步出台。今天，缺医少药基本不存在了，医院很多，设备很好，药品应有尽有，技术水平和国际基本接轨。

代表委员们指出，“以药养医”的制度是当前看病难、看病贵问题突出的根源，当年的制度设计，虽然减轻了当时政府的财政投入负担，但其副作用今天也凸显出来。

姜健代表说，我们把医改得失都推给市场化有失公允，实际上，我们没有实行真正意义上的规范化的市场化改革。究其原因，是由于政府职能缺位、监管不力和资金投入不足造成，导致许多公立医院以垄断的形式去追求经济收益，进而使医疗支出恶性膨胀，医疗市场秩序混乱。

姜健说，回顾医改出现的问题，是政府职能缺位与越位并存造成的，比如公共财政对卫生事业的投入，主要偏重于大中城市的大中医院的建设，而对公卫体系、农村卫生及城市社区体系建设等投入明显不足，造成城市和农村、大医院和社区医疗机构两极分化；还比如没有制定好医疗卫生行业的规则，管理监督的力度欠缺。

陈重华委员说，公立医院普遍实行的“收入减支出，结余提成计奖”的分配机制，是十分典型的营利性机构的分配方式。在大多数公立医院中，经济收入指标已成为最重要、最刚性的管理目标。这个问题不解决，医疗卫生体制改革就走不上正路。

一位不愿透露姓名的代表说，我国医疗体制改革既不能向左，也不能向右。向左走，重回计划经济体制时代，既不符合当前社会经济发展环境，也不符合人们多样化的医疗需求和选择；向右走，从“市场化”寻找医疗行业出路，事实证明不符合我国国情，也违背了医疗卫生事业的基本规律。

他说，现在要理清思绪，政府要从医疗卫生事业实际出发，从尽可能统筹城乡社会事业发展的角度，来推动医疗卫生体制改革。现在要走的是由政府主导与市场机制结合的道路。

黄峻委员建议，要保持卫生改革政策的连续性，卫生主管部门应制定一个10～20年的长期规划，定下目标，逐年逐个解决问题。

要解决管办分离

在过去的若干年，政府的角色一直都是众多公立医院的承办者，同时还是医疗行业的管理者。代表委员们指出，管与办两种对立的权力集中在一起，必然会造成角色利益面目模糊，站队时定位不清楚。

姜健代表说，这种管办不分的状态，导致卫生管理部门在制定规则时，更多地考虑自身的利益。结果该管的事没有管到，不该管的管了不少。这种行业利益下的改革，对长远改革不利，客观上抑制了卫生事业发展。

姜健说，管办分离是卫生体制改革的重要内容之一。医疗卫生服务具有公共品性质，公立医疗机构主要定位为：为广大老百姓提供具有一定公共福利性质的“普惠式”医疗服务，发挥公立医疗机构在医疗卫生事业中的平衡带动作用。在这种前提下，公立医院由政府办是政府责无旁贷的责任，但是管呢？卫生主管部门既办医又管医又执法，这种“三位一体”的现状，只能造成角色错位。

张愈代表在今年两会上建议建立国家层面的卫生委员会，提倡“大卫生”，打破行业利益链。他说，好制度落实下去会走样，究其根源是行业利益在其中。医改需要财政、人事、劳动保障、药品监管、工商、物价等多部门牵手，是个系统工程，并非卫生部门一家能完成所有动作。各部门各司其职，才能形成有利于卫生事业良性发展的行政体系和行政效率。

政府的手不能软

代表委员们指出，政府应该在改革中扮演强有力的角色，手不能软，这是医改由谁来主导的原则问题。

姜健代表说，现在政府增加了对卫生事业的财政投入，但资金应投向何方？她说，政府应该发挥有形的手，将扶持的重点放在社区、农村和公卫领域里。

蔡威委员认为，医改的切入点应对准基层。政府的投入方向一个是农村医疗卫生服务体系的建设，包括新型农村合作医疗；一个是城市社区卫生服务。这是整个医改的底子，覆盖人群多、受惠面积大，底子打好了，利于整体推进。

于保法代表指出，在社会资本正逐步进入医疗市场的情况下，政府更应当是规则的制定者、执行者，主要是负责制定规则、维持秩序，通过政策和法规协调医疗市场的活动，以形成公平合理、有序竞争的医疗市场。

施作霖代表说，政府必须明确不同时期、不同领域应承担的职责。

他说，界定政府在卫生方面的具体职责应考虑的首先是健康影响，对居民健康影响越大的，越是政府卫生工作的重点；其次是特殊性，社会关注程度高、潜在危害很大的卫生问题，应列入政府的职责范围。此外，还有成本负担、个体需求和成本效益等因素。

施作霖说，政府要对卫生工作采取有力的干预，利用法律法规、方针政策、规划指导、信息服务和经济手段等，制定统一规划，优化资源配置，并充分利用现有卫生资源，提高卫生资源利用效率。

他说，政府干预内容应包括医疗卫生服务的地域布局，避免医疗卫生资源过分向城市及发达地区集中，以确保医疗卫生服务的可及性；也应当干预医疗卫生服务的层级结构，大力扶持公共卫生和基层医疗卫生服务体系的发展。此外，干预医疗卫生服务的服务目标，突出公益性；干预医疗卫生服务的质量和价格，确保公众能够得到优质服务。吕帆代表认为，政府的作用就是要解决公平性问题。她说，我在印度工作过，穷人和富人尽管从医院的不同区域进门，然而，当他们跨进医院大门那一刻起，就是平等的，享受到的是同样的医疗技术和医疗服务，医院提供同等无差别的医疗服务。她说，基本医疗是政府的责任。因为公平的维持在很大程度上取决于政府。