医改困扰全球：公平公益核心矛盾难解

医疗体制改革在全球范围内都是一个广受关注的话题，也是各国政府头疼的难题。无论是在最发达的超级大国美国，老牌的西方国家英国、法国、德国，号称福利“从摇篮到坟墓”的瑞典、瑞士，还是我们的近邻日本、韩国，每个国家的医疗体制都不是十全十美的，都有各自的“病症”。但是病因归纳起来，总会涉及到一个根本性的问题，就是医疗体制改革，侧重全民福利的“公益”和偏向市场效率的“公平”，究竟孰轻孰重？

要公平还是要公益？这一困扰世界各国政府的医改世纪难题，会在新的世纪得到破解吗？

美国最优秀的医生和最糟糕的制度

是增加就业者的税收还是减少退休人士的福利？具备“市场化”这一西方发达国家中非典型特征的美国医疗制度，遇到了这个星球上所有国家的医疗体制改革都必须面对的典型难题。1935年，美国罗斯福总统签署法案，建立社会保障制度。政府从就业者的薪俸中抽取一定的金额，放到社会保障基金中，用以资助退休人士，保障他们最基本的生活素质。和美国经济制度一样，这种医疗体制也是以高度市场化为主要特征，这在发达国家当中绝无仅有。这样一种体制带来了许多矛盾，使得美国拥有世界上最先进的医疗技术和专业素质一流的医护人员，病人在选择医疗服务方面拥有极大自由，也使得医疗事业出现高投入，低产出的奇怪局面。一项民意调查发现，绝大多数美国人一方面痛骂本国医疗制度“糟透了”，一方面又对自己的医生和医院赞不绝口。

这套实施了六十多年的制度，现在已经出现了极大的隐患。“大锅饭”总是不够吃的，1950年，平均每16个缴付薪俸税的人供养一个老人，到1997年，每3.3个缴付薪俸税的人供养一个老人；预计到2025年，这个“供养比率”将进一步下降到二比一。领取福利的人难免得寸进尺，而政府为了提高民望，也往往乐善好施，结果导致政府在退休福利保障方面的开支与日俱增，难以为继。众所周知，政府理财的效率，远远不及私人。但是，既然政府已经强行扣除了养老金，人们就自然安于依赖政府的照顾。及时行乐，高枕无忧，是多数人理所当然的对策。随着私人储蓄减少、个人创业和投资的积极性减退，难以估量的潜在经济效益，也随之被埋没了。

解决以上问题，改革医疗制度，无非是采取两种方式：要么是增加就业者的税收，要么是减少退休人士的福利，包括减少退休金和提高退休年限。但这是两难的选择。一方面，增加税收就是增加就业者的负担；另一方面，削减退休人士的福利，在政治上的阻力也很大，因为哪个政党开罪了日益壮大的退休阶层，哪个政党的前途就不堪设想。

难怪《纽约时报》的文章无奈地说，在发达国家中，美国可能拥有最有竞争性的、最优秀的医生和最先进的医疗器械，但现在看来，也可能是最费钱，结果也最糟糕。

法国世界“最慷慨”的医疗制度坠入财政黑洞 
 
是出售国有企业、提高烟草税收，还是抬高支出门槛、增加个人负担的医疗费？法国人拥有的连配副眼镜都可以报销的世界上“最慷慨”的医疗体制，在历届政府拆东墙补西墙的小打小闹中，逐渐坠入财政黑洞。作为世界上最慷慨的医疗保险制度之一，法国医疗保险制度已有60多年历史，覆盖全体居民的绝大部分医疗需要。世纪之交，世界卫生组织曾用几年时间，对全球191个国家的医疗制度进行详细调查，结果法国名列榜首。法国人为自己的医疗制度感到非常骄傲———甚至连配近视眼镜，法国人都可以申请报销。

过于慷慨的医疗保险给国家财政造成了沉重负担。法国的医疗保险费用是通过政府强制性收取，再从国家预算中支出的，高额的医疗费用实际上是由国家的社会医疗保险部门来承担。但事实证明，尽管法国政府采取了严格管理、严格审计等多种措施，医疗保险部门入不敷出的状况越来越严重。仅2005年一年时间，法国医疗保险部门亏损突破110亿欧元。而对今后，法国政府不敢奢望太多，只是把目标定为将赤字控制在112亿欧元以内。如果再不改革，“世界上最慷慨的医疗体制”将因国家无力承担而破产。

为了填补社会医疗经费的黑洞，法国政府多采取拆东墙补西墙的做法，比如以出售企业的国有控股股份、提高烟草税收等来填补窟窿，但这毕竟不是长远之计。要缓解医保赤字问题，要么提高税率增收，要么抬高支出门槛，把部分医疗费转由个人负担，别无他途。而无论采取何种措施，都会引起相关利益阶层的反对和抗议。法国医疗制度改革已经成为历届政府的烫手山芋。

英国NHS，从“完美”到大限将至

是坚持普遍性原则，保留全国统一标准，还是引入激励机制，注重市场效率？曾经被称为“全世界羡慕对象”的英国国家卫生服务体系———NHS何去何从？难道这一英国人曾经引以自豪的医疗体制大限将至？英国的“国家卫生服务体系”（NHS）于1948年由工党政府建立，是英国社会福利制度中最重要的部分之一。它改变了传统的救济贫民的选择性原则，提倡普遍性原则。凡有收入的英国公民都必须参加社会保险，按统一的标准缴纳保险费，按统一的标准享受有关福利。在建立之初，NHS曾经对改善人民的健康状况起到了非常积极的作用，受到了社会的广泛欢迎。然而，随着英国人口的增加和百姓健康要求的提高，完全依赖国家的NHS逐渐不堪重负，弊端慢慢显现。1975年，该体系开支占到英国GDP的3.8％，1995年占到5.7％，2003年是7.7％。在公有制之下，如此庞大的机构造成了资源浪费严重，效率低下，医护积极性严重低下。有英国人抱怨说，排队候诊的时间长到难以想象，甚至一些被确诊为癌症的患者也要等上一年多的时间才有机会接受治疗。看病排长队，不是英国人有“绅士风度”，而是因为NHS陈腐落后、亟待改革。

面对这种局面，布莱尔政府2000年7月发布了NHS现代化改革5年计划，承诺将该体系改造成为以病人为核心的服务体系、真正有效率的21世纪医疗服务，要“再次成为全世界羡慕的对象”。

5年过去了，这些改革措施仍然没有解决NHS的矛盾。目前，还有80万患者等候治疗，候诊时间至少为半年。英国政府又建议向该体系引入市场机制，依据治疗患者的数量向医院拨款，建立激励机制。然而，这种新政策也引起了立法者和业内人士的质疑。发展了半个多世纪之后，这个原先被认为“完美”的体系居然成了英国政府最大的心病。日本“全民皆保险”体制遭遇危机老年化的日本如何面对国民健康保险中逐步增加的老年人巨额支出？是减少年轻人的保险费数额，从而降低养老金，还是相反？日本已经实行半个世纪的“全民皆保险”体制遭遇“老年人”危机。1958年，日本政府出台了《国民健康保险法》，建立起以地区为单位、对全体国民实施医疗保险的“全民皆保险”制度。日本法律规定，每一个日本国民和在日本居住一年以上的外国人，都要加入国民健康保险，交一定数额的保险费，领取国民健康保险证。有病到医院就医，交30％医疗费即可，剩下的70％由医院和居民所在的地方政府结算。世界卫生组织发表的192个国家的健康指标显示，2003年日本人的平均寿命达到81.9岁，位居世界第一。

但是近年来，随着社会经济环境的变化以及老龄化步伐加快，医药费不断攀升，保险费严重不足，现行医疗制度的不稳定因素增加，“全民皆保险”的制度逐渐难以为继。日本的医疗保险因每个人的职业不同，所参加的制度也有所区别，交纳的保险费用也不尽相同———健康保险参保者看病，个人只负担20％，而国民健康保险参保者就要负担30％。国民健康保险原本是为农民和自营业者建立的，而现在大量的加入了60岁退休者，这些人本来就没有职业而以年金度日，医疗费负担的加重，造成了待遇的极不平等。

2004年5月，日本政府在众议院不顾在野党的反对，强行通过了旨在“降低支付、增加负担”的医疗保险和养老金等改革法案，执政和在野党的矛盾严重激化。此后，以民主党为首的在野党坚决要求重新审议或完全废除上述改革法案，在尊重国民意见、充分讨论的基础上，重新探讨日本社会保障制度未来。瑞士医疗保险费“按人分摊”引争议

是继续“按人头分摊”，实现全民平等，还是考虑个人收入差距，实行差额缴纳？瑞士医疗保险体制在每年飞涨的巨额费用下面临改革压力。如何平衡社会一致性与个人职责，是改革者必须面对的问题。瑞士实行“按人头分摊”保险费的医疗保险制度。保险费与个人收入不相关联，根据人头支付制定。从社会层面上看来，健康者在为病弱者付费，年轻人也在为年长者付费。德国马格德堡的卫生经济学家斯特凡•费尔德和安德烈亚斯•韦布洛由此得出结论说：“纵观所有投保人，不同风险群体间的团结互助据此得以实现。”瑞士人将每年总收入的11％投在医疗费用上，2002年全国保险费约377亿美元，在世界上居第二位。

这种保险费缴纳体制在瑞士并非没有争议。首先随着近年来医疗费用的飞涨，每年保险费的缴纳成为低收入者和老年人的沉重负担。2005年，门诊医疗、药品以及医院等费用的逐项飞涨也使瑞士的医疗保险业出现了近8亿瑞士法郎的亏空。医疗保险机构因此决定，瑞士人2006年必须缴纳更多的保险费，上涨幅度近10％。其次，保险费缴纳存在地区差异。一个地方往往被个别的保险机构划属到不同的地区，反映到保险费上，费用高低就有所差异。在阿彭策尔州的内罗登，一位成年人平均每月交159瑞士法郎，而在日内瓦市则要交364瑞士法郎，比阿州翻一番还多。

结语

要公平还是要公益？在可预见的将来，这仍然是左右各国医疗改革的一个核心难题。然而，对于一个国家的普通国民来说，恐怕最不希望看到的是在社会“公益”的口号下，效率低下，浪费流行，缺乏激励机制，医生积极性低落，钱没少花，服务质量却难以令人满意；或者在市场“公平”的口号下，收费走向市场，医疗机构却依然由政府垄断，公共权力占据资源，非但不能履行应尽的职责，反而成为牟取暴利的工具。这样的医改，才是真正的进退维谷，前途黯淡。