[聚焦]设备投资关键在于管理

第二届医疗设备投资采购与管理论坛现场报道
文/图 本刊记者 方皓

作为第54届中国国际医疗器械秋季博览会的第2项大会议程，由《中国医院院长》杂志社举办的“第二届医疗设备投资采购与管理论坛”在博览会开幕的当天下午首先召开，而博览会有关临床检验的第1项议程则被安排在了开幕的第2天上午。本次论坛不仅得到了参会的医院相关人士的追捧，也引起了各大型医疗设备生产经营厂家的关注，在与会的百余人中，医企比约为6.5:3.5。

本次论坛不仅邀请了国务院国有资产监督管理委员会研究中心副研究员李保民博士就医院产权制度改革进行演讲，分析了医院整体资产的管理问题，还邀请了301医院医学保障部主任周丹博士、四川大学华西医院财务部张进高级会计师、远东国际租赁有限公司方蔚豪副总经理，就医院具体的设备采购的资金与管理进行了专题演讲。他们精彩的演讲得到了与会者的高度认可。

产权改革是医院改革必然的结果

“改到深处是产权，改到难处是人员”这句话被李保民博士在演讲中多次提及。由此，他针对现在媒体广为争论的“医改是否失败”的问题提出了自己的看法。他说：“医疗卫生体制本质上就没有改，谈何改革成功与否的问题。现有的医疗卫生体制改革还是在操作层面、技术层面上的，深层次的改革还没有涉及。因此，最终导致的结果就是老百姓不满意。”

他认为在医疗体制改革方面有四大问题。首先是管理体制问题。卫生部仍然沿用计划经济时代的方式，而医院内也还沿用着计划经济时的那套管理方式，因此，管理体制跟不上时代的要求。

其次是产权体制问题。目前的医院92%仍然是国有医院，没有形成有效的激励与约束机制。第三是投入体制问题。我国医院改革的基本原则是分类改革，应该说大部分医院是带有公益性的，但国家的财政投入不够，因此鼓励医院创收，这一利益导向直接导致医疗腐败问题。而且财政投入过于集中在大城市大医院，忽略了医疗财政投入的公平性。第四是经营体制问题。医院在整个经营主体上是延续计划经济那套做法，没有建立现代医院的管理体制，但无论是卫生部还是医院管理者却缺乏这方面的意识。

针对管理体制改革，李博士指出，在坚持市场经济体制改革的方向下，医院体制改革的框架是“管、办分离”，“政、事分开”，“企业化运作”及“多元化投资”这四点。同时，他认为目前虽然在理论上、法律上、政策上没有什么障碍，但在实际操作中却有数不清的障碍。究其原因是“主管部门改自己非常难”，因此，需要中央的综合管理部门站在全局的、全民族利益的高度来推动医疗卫生体制改革。他甚至建议认为应该成立类似证监会一样的机构—“医疗监督管理局”。但他同时承认，医疗体制改革比企业改革更复杂，更艰辛。

李保民强调医院产权问题是一个绕不开的问题。

在实现产权制度改革方面，他认为应该在大力吸引非国有产权主体，股权多元化，引进机构投资者，鼓励个人入股但反对全员持股，医院骨干持大股，生产要素作价，成立职工持股会运作医院，医院间交叉持股等8个方面进行改革。从而实现医院产权制度的完善，建立产权多元化的机制，形成激励与约束机制。

针对投入体制，李保民分析认为，虽然医疗是公益性很强的事业，但市场化的付费情况很多，他说：“在这种情况下，不能不说医疗市场化过度了。”但他认为，目前医疗价格没有受到严格管制，药品与器械流通没有完全市场化，医疗人才没有市场化，同时，医务人员的收入水平基本没有实现市场调节，因此，在政府财政投入不到位的情况下，发生扭曲是很自然的。这方面，他认为只能是加大财政投入。
在经营制度改革方面，李保民建议组建医院集团。他声称医院集团应该成为决策中心，投资中心，研发中心，管理中心及医疗中心，要有能力进行资本运作。而相关的劳动人事制度改革，其基础是合同制，通过竞聘上岗，并以岗位工资制为基础。

院内贷款有助于降低医院引进设备的风险

301医院全称是中国人民解放军总医院，在全国无论是军队还是地方医院中都享有很高的声誉。周丹博士作为该医院的医学保障部主任，承担着全院医疗设备的引进与保障工作。通过实践总结，周丹博士将301医院已施行3年多的“院内贷款”经验介绍给了与会者。

他首先回顾了医院原有的采购模式，说：“其实，无论是科室还是财务部门，在做采购计划时都是有水分的，做决定时都是拍脑袋，不能反映真实需求，导致投资风险。”因此，301医院转变了原有的采购方式，实行“院内贷款”。主要的目的是要将设备引进的经济责任交给临床科室。

然而由于医疗器械、设备的引进并不是一项简单的工作，因此必须根据情况进行分类。301医院的经验就是将设备引进根据不同性质分为基础性投入、专项经费投入、院内贷款三类。

其中基础性投入指的是常规、公用的设备，即医院正常运转必须配备的设备。这类设备一般经济效益差或不可明确收益。另外，医院设备投入也要解决公平性的问题，也需要保证一些效益不好的科室的存在，比如一些对全院服务的科室。因此，“这些就需要医院自己掏钱解决问题。”周丹说。

专项经费投入主要是指一些科研设备的投入，这些经费来源于科研课题，因此，经费来源各异，医院会有一定的科研投入。301医院每年的预算是5%。

而占最多数的情况是院内贷款。周丹说道：“针对可核算的科室，购置任何设备都必须按院内贷款实行。这其中的要点是控制在三年的还本期，利率基本按银行利率实行。每月还的钱由卫生经济科强制在科室收益中扣除，这个是强制性地扣除，因此科室主任的责任与压力很大。”而且，由于存在整个科室效益好，但单机效益并不算好的情况，效益评估是以科室的整体效益为参照。另外，根据规定，原则上科室的整体负债不能超过40%，这是防止科室主任离任留债。同时，贷款项目不封顶。

对于院内贷款的资金引进问题，周丹说：“其实，在引进医疗设备方面，301医院中的国家投资仅占20%左右，大量的投资来源于多种渠道。”而对于引进设备的风险问题，周丹说：“这其实很简单，最根本的核心就是每个项目都产生效益。”

因此，收益好的项目由医院自己投，这个标准是投资成本一年内能收回。其次，收益与风险差不多的，可以采取合作分成，或租赁或贷款等方式。另外，还有一些项目收益差，风险大（风险大指的是利息收益比较差），但有相当的市场潜力，这就可以采取厂家分期等方式来转移部分风险。

但周丹承认：“有些学科靠自身滚动发展，积累非常慢，因此发展比较慢，这在策略上就需要进行投入，并加强项目的营销工作。这一部分可以考虑使用国外政府贷款。”

周丹在介绍301医院具体实施“院内贷款”的流程时说：“科室需要成立三人以上的项目管理小组，确定科室项目并申请。另外，需要卫生经济科评估，只有评估为较好以上的才能通过。而后汇总报批，汇总贷款项目计划，是随报随办的。”

经过3年多的运行，周丹称：“大大抑制了设备引进的不合理要求，又同时满足了科室发展的需求，发挥了科室的积极性。项目运行成功率接近100%。引进设备的过程的透明度增加了。”

“院内贷款也不是万能的。”周丹说，“比如医院的战略性投入问题。这种投入可能近期效益不好，但
出于医院竞争性的要求出发，需要院长考虑这种投入。另外，还贷期应该灵活，可以缩短或延期，但掌握的分寸不好把握。还有一种情况，就是科室整体效益差，但单个项目好的，这在实行贷款时就需要适当调整，另行单项目核算。”

他最后总结说：“总之，在院内设备引进上，能贷的一定要尽量贷。但这种方法风险依然还是在医院内部，因此如何将风险分担出去，还需要考虑。”

积极采用各种筹/融资方式促进医院发展

四川大学华西医院财务部主任张进是高级会计师，从事医院财务工作许多年。根据他的多年经验，他介绍了医院筹/融资的各种途径和方法。

他认为，医院在目前的新形式下，已经不可能仅依靠国家财政拨款来生存和发展。因此，只有积极通过多渠道、多形式、多途径地筹集资金才能满足医院建设和发展的需要。但医院筹资必须遵循“规模可控、来源合理、方式经济、结构适当、方便及时”这几个原则，才能控制医院筹资的风险。

在医院筹资方面，他根据来源渠道分为自有资金和负债资金两大类，并分析了各自的性质和特点。其中，他特别提及医院自有资金包括了“吸收各种直接投资、内部积累及发行股票”等方式，而且自有资金其实也是有成本的概念。

在负债资金方面，他提到有“银行借款、商业信用、融资租赁、债券”等形式，并详细地介绍了融资租赁的特点和具体形式。

对于筹资的规模，张进认为，应该首先明确医院投资的需求额，并确定筹资总额，通过计算确定内部筹资额和外部筹资额。在确定时，需要认真根据公式计算筹资成本，确定不同的筹资额度，达到合理安排偿还期，并降低偿还风险，达到较高的筹资效率。

同时，由于多年来医院习惯的体制，对于资本的概念比较陌生，张进特别提到了医院筹资的资本结构和负债发展及负债管理的问题。他提出，最佳的资本结构是医院在一定时期内使加权平均成本最低，医院价值最大时的资本机构。这时医院的价值最大化，加权平均成本最低，且资本保持适宜的流通，资本结构具有弹性。因此，医院应该适度负债。

合理规划资金，推进医院发展

远东国际租赁有限公司是本次论坛的独家协办机构。作为公司的副总经理，方蔚豪先生由于其在医院设备融资租赁方面有丰富的经验，因此被邀请参加本次论坛并进行专题演讲。

他的演讲是基于远东公司1500家二甲以上医院的交往记录及近400家二甲以上医院的交易数据的数据库，并经过分析后获得的。

通过对数据库内容的分析，方总认为，目前医院的资产负债存在负债率偏低，结构特殊；应收账款逐年增多，周转率下降；应付账