上海医院争夺人工关节置换“入场券”

最近，上海58家二级医院联名上书，将一份统一拟定的意见报告递交至上海市医保局。此事的导火索是上海市医保局拟限制医保病人在二级医院进行人工关节置换术，上海市二级医院对此表示异议。

无独有偶，在卫生部医政司拟定，并处于征求意见阶段的《人工全髋关节植入技术管理规范（征求意见稿）》中，也明确规定只有三级医院才有资格开展该项手术。

人工关节置换术的技术含量究竟有多高？是否与医院级别密切相关？医院级别是否将成为人工关节置换准入制度中一道无法逾越的门槛？伴随着意见报告和《人工全髋关节植入技术管理规范（征求意见稿）》的面世，一系列的问题接踵而至。

二级医院我们完全有能力做

意见书称，上海市二级医院骨科总体已具备开展人工关节置换技术的水平和条件。目前，上海市二级区县综合性医院共58家，据设有独立骨科建制的40所医院的不完全统计，共设床位1996张，骨科从业医生505名，其中副高职称118名，正高职称30名，2005年门诊量达896923人次，住院人数39620人次，近两年平均每年完成人工关节置换手术2000例左右。

上海市杨浦区中心医院骨科主任杨安礼介绍，全国首例人工半骨盆置换手术即在该院完成。目前，人工关节置换已经是一项比较成熟的常规手术，作为常见病、多发病的主要救治机构，二级医院应当承担，也完全能够胜任此项工作。

意见书中还指出，只限制在三级医院的做法，不符合临床医学客观规律，也不利于二级医院业务水平的提高。例如，二级医院在处理股骨颈骨折患者治疗过程中，“准入标准”只允许进行人工股骨头置换术，而不允许作全髋关节置换，如此规定将会使医生陷入只能使用准入标准规定的技术治疗，却不能使用另一种更为合理的治疗方法的尴尬境地。

参与联名上书的多名医师均表示，把上海各区县需要手术的病人集中到三级医院，势必增加患者在时间、精力和经济上的负担，反而激化了看病难、看病贵的问题。

“就近就诊更符合我国国情”，北京大学人民医院关节病诊疗中心主任医师寇伯龙教授说：“受经济、交通等条件的制约，要各地病人都集中到三级医院就诊，目前在政策执行上存在一定难度，如果某些二级医院具备了专业人员和硬件设备也可以进入该领域。”

业界专家技术含量并不低

北京积水潭医院矫形骨科主任医师周乙雄教授表示，虽然人工关节置换现在已经是常规手术，但其中的技术含量并不低，与医生的经验、业务水平有着密切关系，“同样是换关节，我做完了这个关节能用10年，你做完了只能用1年，这就是差距。”

作为一项高技术含量的手术，丰富的临床经验对于手术成功有着直接影响。现在的规定要求，从事关节置换的医师每年至少完成50例手术。周乙雄教授现在一人每年大约做300例关节置换手术，而大部分的中小医院全院也未必能达到这个数目。“一个医生不是只开刀就行，还需要了解各种假体的设计原理，决定病人适合于用何种假体。目前有20个厂家生产假体，你应该全都熟悉了解。有的医生只有一个假体，就敢手术。”对于拥有更多优势资源的三级医院而言，在假体的选择上，无疑具有更大的选择余地。

寇伯龙教授指出，是否以医院级别作为准入标准可以进一步论证，但毕竟三级医院在手术能力、技术、设备各方面更有优势，可成为人工关节置换的主要培训基地，但关节翻修、特殊假体置入等复杂手术必须到三级医院就诊。寇教授还认为，与髋关节置换相比，膝关节术后抗感染能力弱，术后康复需要专业人员指导和设备辅助，为保证术后效果也应当严格控制开展膝关节置换术的医院范围。

联名上书的一名骨科主任表示，三级医院应当加强对二级医院的挂钩指导、人才流动，帮助基层医院提高诊疗水平。

上海市医保局不看“级别”看“资质”

2月27日，联名上书的58家医院得到了上海市医保局的回复，双方初步达成三点共识：对人工关节的置换实行准入制，凡符合准入标准的医院都可以首批进入行列；制定人工关节置换准入标准，内容包括设有骨科专科、配备百级层流手术室、从事人工关节手术必须有副高职称以上的相对专门技术人才等；建立长效、滚动的质量监控制度，每年跟踪评估，不合格者限期整改，整改不合格者出局。

不看“级别”看“资质”，上海市的58家二级医院获得了与三级医院“同场竞技”的资格，但最终能否拿到人工关节置换领域的“入场券”，还需要在人员资质、医院设施等方面接受严格的考核、评估。

实际上，目前我国人工关节置换的状况十分混乱，“一些医生从来没见过手术器械，根本不了解假体的设计原理，一样敢上台手术！”周乙雄教授指出，由于相关法律规章的缺位，从三甲医院到区县医院遍地开花，很多并不具备手术资质的医生照猫画虎，滥做、乱做的问题十分突出。相关部门着手建立准入制度也正是希望能对此局面加以整顿。

从业医师进行专业培训和资格认证是准入制度中重要一环。寇伯龙教授认为，手术技术、假体的选择、病人对假体的合理使用是决定人工关节置换能否成功的三大要素，前两者都与医生有直接关系。曾参与卫生部拟定的规范制定工作的周乙雄教授则表示，每年手术500例以上的医院才具有培训资格。按照这样的规定，即使是在名院云集的北京，也只有积水潭、北京大学人民医院、解放军总医院三家具有这样的资质。划定如此之高的“门槛”，也是为了保证专业医师培训的高水准，“使手术不要再做滥了。”

寇伯龙教授还特别指出，由于做关节置换的患者大多是为了提高生活质量，而不是为了“救命”，因此一旦手术出现差错、发生意外，很容易诱发重大医疗纠纷。关节置换手术的特殊性对从业医师提出了极高的要求，不该换的就不能换，滥做将导致极其严重的后果。“从这个意义上看，只有通过认证的医师和医院才有资格开展人工关节置换手术，也只有这样才能确保患者得到最好、最合理的治疗。”