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北乔治亚医疗中心对护理工作站的设计理念

如何将新的临床护理支持以及照护管理概念加以整合，是目前医院管理者正在探索的问题
编译/ 何倩

    近年来，美国的普通急症医院渐渐出现了三大患者照护趋势，并且这些趋势对于医院运作的影响日益增强。作为医疗服务的提供方，医院所处的支付环境日趋严峻。三大趋势分别体现为：
     住院患者的病情更加复杂；
     患者照护工作向劳动力强化密集型的方向转变；
     照护管理已经不能充分满足保证患者安全的需要。
    如何应对这些趋势，将新的临床护理支持以及照护管理概念加以整合，这是目前医院管理者正在探索的问题。坐落于美国乔治亚州的北乔治亚医疗中心为了适应上述变化，从医院建筑设计方面入手，进行了有益的尝试。
    Jeff Dunn是北乔治亚医疗中心的CEO，Harry R. Alvis是SunLink医疗集团的首席运营官，两家机构组成了整合运营和规划设计小组，从1989年开始合作，Sunlink拥有7家社区医院并在美国本土东南部和中西部的4个州拥有相关的产业，北乔治亚医疗中心是其参与进行改造的第一家医院。

规划小组的行动
    在北乔治亚医学中心规划小组成立之初，加州的诺瓦托市医院发生了一起显然可以避免的患者死亡事件。据报道，事发当时，一名外科病房的护士在ICU病房通过监视器已经注意到这名患者生命体征紊乱的表现，护士立即走过长长的走廊到达患者房间，经过病房内墙的卫生间，来到床边时发现患者并不在病床上。护士推测他正在卫生间，于是离开病房，7分钟后患者被发现倒在病床另一侧的地板上，此时他的生命已经无法挽救。
    这则报道引起了北乔治亚医院规划小组对于护理站设计的充分重视，他们制定了三条原则作为设计方向，即没有隐藏的患者、提供以护理为中心的环境以及建立一个完整的工作小组，并保证医护人员可以在一种舒适的可以相互交流的环境中开展工作。
    趋势1：近年来，住院患者的病情“更加严重”
    事实上，患者的病情并非更加严重，之所以这样说，是因为在实行医疗费用预付体系和增加医院财务透明度的大趋势下，患者只有在确实需要住院接受直接的医疗照护时才可以入院，而这与以往的情形有很大不同，那时患者往往在手术前数日就已经住进医院，并且在术后还会一直住在病房直到完全康复。如今，患者一旦病情稳定立即出院，这是严格限制的医疗“守门人”制度对于住院费用、住院时间和每名住院患者保险偿付控制的直接后果。
    总而言之，上述转变意味着任何时间里病区内都不再同时存在着健康的、患病的和正在恢复等各种病人的“混合平衡”。如今的住院患者需要更加细致的照护，换句话说，重症监护病房的患者和普通病房内的患者在病情严重程度方面的差别越来越小。
依据当时的情况，北乔治亚医疗中心规划小组认识到若干存在于传统病区的问题。首先，在大多数医院里，基于走廊的设计错误地认为将重症患者安置于距护理站更近的地方是最好的布局样式，并且护士需要的每样东西不是放在房间里就是在距离很近的护士站，但这使得住在走廊尽头病房内的患者处于风险中，在必要的时候可能得不到及时的处理。传统病房设计样式的另一个问题就是病房内墙的卫生间，卫生间置于走廊一侧，靠近病房门侧，这种设计的初衷是为了保护患者隐私，也便于保洁人员进出，但是除非直接进入病房，否则护士不能看到患者的情况。此外，如果住在普通病房内的患者病情加重，即使他们已经用上了遥感监测装置，但是从护士发现问题并做出反应直至到达病房所需要的时间仍然长得令人难以接受。
    因此，设计方案需要考虑到空间、布局、设备以及所有供应品，使之更好地满足高密度照护病区的需要。病房只是在名称上不同于ICU，在这种病房中，根据每个患者照护强度的需要，遥感监测和其他治疗设备可以在很短的时间内迅速到位，而毋须将患者从普通病房转移至其他房间。
    在北乔治亚医疗中心的病房规划中，没有设计贯穿病区的长走廊，而是将病房全部围绕在护理站周围，病房内的情况一目了然。卫生间在病房的外墙侧，内部的玻璃墙和房门是双向可视的（见图1、2）。
    尽管在规模上与ICU十分相似，但是这种病房适用于普通患者或者需要加护的患者，或许它并非一种完美的模式，但是在保证医护人员到达病房的可及性方面还是富有成效的。
    趋势2：患者照护更趋于劳动力密集型模式
    在患者病情更加“严重”的同时，新的检验和治疗技术正在改变着照护提供的方式。临床护理人员已经疲于追赶照护改变的脚步，他们必须得到更好的培训以掌握新的技术，应对新的转变。
    在影响护理人员的诸多因素中，体力问题是很重要的一点。目前，医院护士的平均年龄都在40岁左右，并且许多人由于长年的工作而患有关节劳损等疾病，这也对护士的工作效率造成负面影响。
    因此，设计方案要综合考虑“以患者为中心”与“以医护人员为中心”这两种布局样式。外部服务护士和多数专科护士在病房内工作，紧密排列的病房保证了临床监察人员无需经过走廊就可以随时观察到病房中护士的工作情况。熟练的临床护士将不必走到患者床边就能够处理一些简单工作，这样大大减少了当班时的体力消耗。同时，护理工作站的设计也尽可能地使医护人员更加舒适，便于他们在工作台旁随时讨论患者问题。与传统的工作站并排或者背对背式排列的形式不同，这种面对面式的工作站没有在两者间竖立起一个高高的柜台，人为地阻断彼此交流，因此不会使患者与医护人员感到隔阂。
    趋势3：照护管理已经不能充分满足保证患者安全的需要
    在大多数急症医院中，将患者收治入院之前，医生已经了解了患者病史，转诊医生检查记录以及处方与随访记录，并且对于如何治疗患者已经有了基本的判断。在患者入院后，病例管理人员按照预先定制的程序开始对其进行评价。最好情况下，医护人员在定下治疗方案之前，利用宝贵的时间阅读其他专科医生在患者病历上的记录；而在最坏的情况下，杂乱无章的照护计划导致患者安全和临床质量受到威胁。不良记录会使医院处于审查和难以获得保险偿付的财务风险中，同时也受到医疗差错法律诉讼风险的威胁。为了解决混乱的照护管理问题，照护计划必须在患者入院前或者一入院就开展，并且计划实施过程要始终贯穿于患者住院期间。
    为了配合照护计划实施，病区工作站的设计也要做出相应调整。医院在急诊科和外科各个病区设置了小组负责人分享的工作空间（见图3），管理小组的成员包含一名照护计划者（具有病例管理技能的护士），一名患者账户管理助手或客户服务代表，一名诊断程序编码人，患者的医生，以及其他相关的临床专业人员，所有小组成员共处在一个共享的工作空间内。