[海外]消费者重塑医院

美国医院补充与替代医学的发展历程
补充和替代医学除了在民间被逐渐接受外，还以一种出人意料的方式登上了主流医学的“大雅之堂”
编译/何倩

    近年来，作为主流医学（西医）的补充或替代治疗方法，补充与替代医学（complementary and alternative medicine, CAM）在美国获得了长足发展。CAM被定义为“主流医学之外，能补充主流医学的不足并提供主流医学不能达到的诊断、治疗和预防方法”。
    2002年美国国家健康询问调查资料显示，36%的成年人在近一年中曾经接受过一些CAM治疗。其他研究显示，近2/3的成人至少使用过一种CAM治疗，但是大多数人并没有把这段经历告诉他们的医生。调查了解到，患者选择CAM的原因多种多样，主要包括以下五个方面：1.西医不能解决他们的健康问题，尤其是某些慢性病；2.规避一些传统治疗方法的副作用；3.一些补充或替代治疗的有效证据已经公开出版或出现在互联网上；4.与西医的哲学思想不同；5.与主流医学相比，补充或替代治疗的人为控制能力更强。

补充和替代医学发展迅速
    与大多数医疗服务的费用由保险支付的情形不同，大部分美国消费者愿意自己为补充和替代治疗埋单。一项研究估计，美国患者在1997年用于CAM治疗的费用是3600万到4700万美元，超过了同期自费住院治疗的开支。对消费者而言，采用CAM治疗可能也是为了避免支付主流医学日益增加的治疗成本。补充和替代医学除了在民间被逐渐接受外，还以一种出人意料的方式登上了主流医学的“大雅之堂”，1992年美国国会授权国立卫生研究院成立了替代医学办公室（OAM），之后又在1998年升级为美国补充与替代医学中心（NCCAM），提供各种基金支持CAM的基础和应用研究，并对各界提供有关的科学信息，同时中心也资助研究人员的培训和有关研究项目的评估；1993年，中心的预算方案是200万美元，到了2002年经费就增加到1亿美元，这种趋势也体现出补充与替代医学正在美国日益得到重视。
    消费者、医生、保险公司、州立法部门和医疗服务提供方都对CAM表示欢迎。许多医生建议病人接受CAM治疗，或者医院自身就提供这方面的服务。目前，超过一半的大学医学院开设了有关补充和替代医学的课程。保险公司也开始提供一些覆盖CAM治疗的保险项目。1998年，美国有8个州要求保险公司的健康险种覆盖到部分CAM治疗项目；到2003年，则增加到了11个州。美国医院联合会（AHA）的数据显示，分别有8.5%和19.2%的非联邦急症医院在1998年和2003年报告称医院能够提供至少一项CAM服务。这种趋势十分引人注目，并且似乎与医疗领域的另外两大趋势相互矛盾。趋势之一是高技术含量的医疗服务日益普及，而CAM一般都是所谓科技含量较低的治疗，主要目的在于缓解和预防疾病，但是这并不妨碍其迅速发展；趋势之二在于尽管大多数CAM治疗并没有经过安全性和有效性测试，其依然赢得了患者广泛的信任。因此，医院一方面运用更多“高技术含量”的诊断和治疗方法，另一方面也积极采用没有经过所谓科学验证的CAM治疗，二者看来似乎矛盾，但却共同存在。
    从1999年到2003年，采用CAM医院的比例显著增加，在1998年的调查中，17.4%的医院对于是否采用了CAM疗法没有作出回应，但到了2003年，无应答的比例就降低至11%，这表明越来越多的医院开始提供该项服务，特别是在特大型城市的医院中，CAM更为普及。截至2003年，近1/2床位规模超过500张的医院都提供了CAM服务，只有11%的小型医院（床位数<100张）未开展CAM治疗。
    提供CAM治疗项目的医院分布也存在着地区差异。 2003年，位于新英格兰州的医院提供CAM的比例最高，其次为中大西洋地区（纽约、新泽西、宾夕法尼亚州）以及东北部地区（俄亥俄州、印第安那州、伊利诺斯、密歇根和威斯康星州），四年间增幅最大的地区是南大西洋地区和山区。
此外，所有权不同的医院在提供CAM治疗方面也显现出差异。非营利性医院更倾向于开展CAM治疗，而政府举办的医院则增长速度最快。令人惊讶的是，在保险条例方面，至少有一项CAM保险契约的州立医院所提供的CAM服务频率少于没有该保险的医院。究其原因可能与这些契约覆盖率增加，但利用率减少有关；或者对于保险公司而言，鼓励投保人利用个人诊所开办的CAM治疗更加经济。同时，州政府对于私人开业医生的执业范围也有所拓展，这促使更多诊所开设相关的治疗项目（见表1）。

影响CAM开展的诸多因素
    社会经济地位不同的人群对补充和替代医学也持不同态度。调查显示，妇女比男性更倾向于寻求补充和替代治疗；受过良好教育、高收入的中年人更容易接受补充和替代疗法；在亚裔人群聚居的地区，医院提供更多的CAM服务，而在老年人群居多的地区，CAM治疗反而不那么普遍。
    患者所患的疾病类型也是影响其对补充和替代医学态度的重要因素。在美国和众多西方国家，癌症、艾滋病及慢性疾病患者更喜欢寻求补充和替代医学治疗。 成人肿瘤患者在上世纪90年代初接受过补充和替代医学治疗的比例约为9%，而到2000年时已经上升到84%；艾滋病患者接受补充和替代疗法的比例则是40%～100%不等；慢性疾病中，有为数不少的慢性骨关节病、慢性肝脏及皮肤病患者求助于补充和替代医学。
    目前，越来越多的急症医院开设了CAM治疗项目，并且这种趋势已经遍及全美各种类型医院，这些医院往往坐落于医院竞争程度较高的地区。大多数医院宣称他们将消费者的需求和医院的使命视为开展CAM的最初动机，人们也普遍认为医院的使命决定了其选择提供何种医疗服务项目。但是调查发现，随着医院床位数增加，大量开展CAM医院同时也提供更多的“高技术”医疗服务。可见，在是否提供CAM的问题上，医院的规模显然是潜在的重要因素，而并非取决于医院服务的策略。
    因为绝大多数补充和替代治疗在门诊就可以完成，并且治疗费用很低，因此获取高收益率似乎并不是医院开展CAM治疗的初衷，反而，拥有更强资金来源的医院之所以开展CAM治疗项目，只是由于医院有更多的床位提供给CAM治疗。事实上，很多因素都会影响医院开设补充和替代治疗项目，这些因素包括来自于其他提供CAM治疗医院的同业压力和在这个市场中开展CAM治疗诊所的数量。
    由于消费者常常同时接受补充替代治疗和传统西医治疗，因此在如何设置与整合二者方面，医院可能面临新的挑战。如同当初快速发展的高技术医疗服务一样，CAM治疗的长足发展似乎也与当前强调循征医学、患者安全和照护质量的呼声密不可分，同时它在很大程度上契合了以患者为中心的医疗模式；但是如果CAM附属于一条服务线（诸如癌症照护）或者充分与医院整合，那么这样的优势还能继续保持下去吗？抑或它们必须独立存在？无论CAM是否附属，整合或独立都需要医院的组织观念向着“以患者为中心”的方向转变。
    消费者是否会通过对CAM的需求而重塑医院呢？这个问题的答案还不甚明确，不能仅凭借提供CAM 的医院数量进行简单的判断。民众对于服务的利用程度如何，医院怎样安排补充和替代治疗部门的结构，如何与主流医学进行整合等一系列问题都有待于进一步的研究；但有一点可以肯定的是，随着提供CAM治疗的医院数量逐步增加，市场的需要已经重塑了医疗卫生服务的形态，医院增设补充和替代治疗会成为高技术治疗项目的有益补充，最终将给患者带来更大的福音。

何为“补充和替代医学”
    按照美国国家补充和替代医学中心的分类，补充和替代医学被分为以下5个方面：
1.替代医学体系(Alternative medical system)：包括传统的东方医学(传统的中医药学)，印度医药(Ayurveda)，顺势疗法(Homeopathy)
2.精神与机体互动法(Mind-body  intervention):包括静思法(meditation) 和生物反馈疗法(Biofeedback)
3.基于生物学的疗法(Biologically based therapies)：包括草药疗法和特殊饮品疗法
4.推拿按摩疗法(Manipulative and body-based methods)：包括推拿（Chiropractic）、按摩(Massage )
5.能量疗法
    尽管CAM的种类各异，但本质上存在许多共同点，包括聚焦于个性化的治疗，整体化的治疗观念，促进自我照护和自我恢复，并且注重每个个体的精神特征等。