冠心病介入治疗不选贵的 只选对的

“不选贵的，只选对的。”在国内首个冠心病介入卫生经济学研究的数据面前，北京安贞医院心内科主任吕树铮教授的这句话听上去格外切中肯綮。在日前举行的第四届中国冠心病介入沙龙上，作为大会主席的他向本报独家披露了其领衔的“冠心病介入治疗现状及医疗保险基金支付办法研究”的一些核心信息。

平均每位患者植入支架1.5枚
医保报销比例在50％～80％之间

在冠心病介入治疗中，约有95％的病人接受支架治疗。自2005年起，在劳动和社会保障部、国家发改委、卫生部、国家食品药品监督管理局等部委局的支持下，由吕树铮牵头，以北京、上海、广州等13个城市的医保机构和大型医院为主体展开了此项研究。这些城市共有参保人员2660万人，约占全国总参保人数的20％（2005年底数据），具有一定的代表性。
　　
基线调查显示，在被调查的支架介入患者中，支付形式60％为城镇职工基本医疗保险，8％为职工大病补充医疗保险，公费医疗占13％，另有15％为自费。在医保患者中，各城市对支架介入治疗的医保报销比例不一，总体在50％～80％之间。

吕树铮介绍，冠脉造影病变血管数量的统计显示，40％的患者是单支病变，两支病变者占33％，三支病变者为27％；与此相对应的支架使用量则显得较为合理——植入1枚支架的占到67％，22％的患者植入了两枚支架，植入3枚的占5％，植入4枚及以上支架的仅为6％。

来自这些城市的数据显示，平均每位患者植入支架数量在1.5枚左右，这个数字基本与国外使用情况相当。

研究发现，支架介入治疗的平均住院费用各城市间存在一定差别，主要与各地医疗的收费标准、诊疗过程、用药和介入治疗耗材使用等有关，特别是与植入支架的数量密切相关。总体来说，医保患者冠心病介入治疗的住院费用在5万至7万元之间，平均每位患者住院花费为6万元左右。吕树铮告诉记者，这些数据的采集主要是在2005年，且大多数患者选用的是进口支架。近一两年来，国产支架市场份额迅速上升，各种支架价格持续下降，因此眼下的支架介入治疗住院费用已经比6万元低不少。
　　
研究显示，由于冠心病发病率、技术普及程度和医保报销政策等的不同，各地冠心病介入治疗占医保基金支出的比例最低的仅占0.31％，最高的可以达到3.6％，但各个城市的平均值大致在2％。专家认为，相对于持续攀升的冠心病发病率和每年飞速增长的支架例数，仍可以认为这一比例较为合理。

整体费用高：一次介入两年白干
结构不合理：医院劳务成本低廉

在对比各地人均可支配收入之后发现，冠心病支架介入治疗对医保患者的经济负担还是非常沉重的：对于在职职工来说，一次冠心病介入治疗的住院费用就相当于其一年到两年的收入，而对于退休人员来说负担就更为沉重。

吕树铮在对住院明细费用以及医院成本进行深入研究后发现，对于患者而言，住院费用的95.2％来自材料、西药和手术的费用，其中最主要的为材料费用，占整体费用的82.5％；而对于医院来说，冠心病介入治疗住院期间的成本60％来自于设备成本，而最能体现科技含量的人力资源部分所占比例却很少。如果不计药品、卫生耗材、检查、化验，医院收入甚至低于成本支出。因此尽管支架治疗的整体花费很高，但费用结构不尽合理。

研究还发现，各地医保政策中的一些规定，使医疗行为出现了扭曲。

一位不愿具名的专家介绍，有的城市支架治疗医保报销比例很高，但同时又规定医院每月报销的支架治疗总费用不能超过一定限额，这样医院一个月最多只能做50例或60例。于是就出现月初病人抢着住院做支架，中下旬却能不收就不收的怪现象，因住不了院引发的医患矛盾时有发生。

有的地方做支架住院报销封顶，比如规定不能超过5万元，但碰上确实需要植入多枚支架的患者就只好多次住院：这次放一个，过一段时间再放一个，人为地给患者造成额外负担。

还有些地方病人做支架必须超过一定数额，比如说3万元才给报销。对很多简单的单支血管病变患者而言，单放1枚支架就足以解决问题，但却因凑不够这3万块钱，必须要再搭上一根球囊或是干脆多
放一枚支架才可以“够数”，从而造成医疗资源的浪费。

专家的分析一语中的：现行医保结算办法，无论是按项目定额结算还是按病种结算，大多只是单纯在费用上做文章，但对于更为核心的支架介入治疗的准入条件、费用审核依据等方面却缺少考虑。另外，对冠心病介入治疗的结算主要考虑单次住院治疗，没有从疾病的整体管理出发，缺乏有效的疗效观察和跟踪办法，也就不可避免地造成分解住院、费用转移等现象。

急速扩张与发展不平衡共存
两位数增长率呼唤准入制度

近年来我国冠心病介入治疗例数一直在以两位数的年增长率迅猛发展，根据预测，未来5年冠心病介入手术的开展还将以较高速度增长，若以每年25％的增长幅度保守计算，到2010年将接近29万例。而与此同时，高额的医疗费用、沉重的社会经济负担以及不规范临床行为也引发了不少质疑，加强管理、严格准入的呼声不绝于耳。

事实上，如此高速发展的背后也确实存在一些隐忧。吕树铮表示，以2005年的数据为例，全国30个省（区、市）能独立开展冠心病介入手术的754家医院共完成介入手术近10万例，但50％集中在北京、上海、山东、辽宁和陕西，有些西部省（区）全年例数却也不过一二百例，地区分布极不均衡。另一方面，尽管在国内医院中存在两家年手术例数超过3000例的“巨无霸”，另外还有5家医院年例数也超过了1000例，但却仍有70％以上（534家）医院年例数不足100例，医院间资源分布也极不平衡。
　　
吕树铮说，一方面患者难以享受到最新的医学进步，以江西上饶地区为例，那里拥有几百万人口却没有一家医院能开展冠心病介入治疗；另一方面，有些大城市每年因介入治疗后血管再狭窄而不得不重新进行血管重建的病例却也非常可观，这些“二进宫”患者中很多就是因为当初介入治疗适应症掌握不严而导致的。因此，通过严格准入管理，在规范临床行为的同时，推动偏远地区技术发展已经迫在眉睫，而其核心是人员的准入。
　　
一直参与起草《心血管病介入诊疗管理办法》的吕树铮认为，中国的准入不能照搬照抄国外经验。比如，美国的心血管病介入诊疗专科医师在执业时，术者每年应完成至少125例心血管病介入诊疗病例，而他倾向于把这一标准的“中国门槛”设定为50例，“定高了很多人够不着。”吕树铮希望通过类似这样的行业规范使同行们能够意识到，介入医生不是“管子匠”，造影机下面对的是活生生的人，必须一切从患者利益出发，合理掌握介入治疗适应症。借用一句经典台词就是：“不选贵的，只选对的。”