海闻：医改如何破局

存在市场失灵不等于必须政府主导

《中国经营报》：2007年12月26日召开的十届全国人大第三十一次常委会上，卫生部部长陈竺受国务院委托，报告了城乡医疗卫生体制改革的情况。报告明确了当前医药卫生体制改革的工作重点，第一要强化政府责任和投入，确立政府在提供公共卫生和基本医疗服务中的主导地位。由此来看，“政府主导医疗服务”是一种趋势。

海闻：这次医改讨论似乎是围绕着“政府主导”还是“市场主导”、补供方还是补需方的问题。有人主张医疗服务应该由政府主导是基于两个原因：一、“在医疗卫生领域，市场是失灵的，所以政府有无可推卸的责任要承担老百姓的基本医疗服务”；二、现在存在的“看病贵看病难”是前一段时间“市场化”的结果。

在阐明我的观点之前，有必要澄清几个基本的经济学概念。第一，“卫生领域存在市场失灵”不等于“在卫生领域市场是失灵的”。卫生领域作为一个行业，同样有供求、有价格、有成本、有收益。医护人员、医药、医疗器械都有其本身的市场。在这个领域里，违反了市场规律，同样会遭到惩罚。但这一领域又存在着市场失灵的地方，简单说，主要是两个方面：一个是外部性，如传染病，没钱也得给他治，因为他会影响别人；另一个是公平性，如穷人，没钱也得让他得到基本的医疗服务。至于其他的，都应该由市场来解决。

第二，存在“市场失灵”是否就应“政府主导”？关于政府主导的说法有两种。我在一次会议上曾请教过国家卫生部高强副部长，他的解释比较广义，包括政府投入、政府管制以及政府出面主导医改等。另一种说法比较狭义，就是“政府通过办医院直接提供基本医疗服务”。任何一本经济学原理的教科书都告诉我们，解决市场失灵需要政府干预，但并不一定要政府亲自去做。因为政府直接提供服务也会出现低效、浪费资源等“政府失灵”的问题。前苏联的体制和我们改革前的体制就是“政府失灵”的典型例子。所以，纠正市场失灵就要政府主导的逻辑不存在。

另外，市场失灵只是表现在公共卫生和穷人看病方面，要政府主导也只需要在这两个方面努力，为什么要承担起对所有人（包括富人）的基本医疗服务呢？这种承诺听上去很受欢迎，但实际上很难做好。中国这么大，人口这么多，政府财力有限。许多地方老百姓连基本的温饱都没有解决，政府怎么有能力承担许多发达国家都无法承诺的事情呢？“政府主导”的全民基本医疗服务提高了人们的预期，一旦现实达不到预期，人们会不会对政府产生更大的失望？

“政府主导”思路的具体做法是“补供方”，即补贴医院以期降低医疗价格。“补供方”与“补需方”看上去只是一字之差，但反映的是“提供社会福利”与“纠正市场失灵”的差别。补供方，所有的人都得到好处，也包括富人，因为医院不可能根据收入进行差别收费，这实质上是给所有人的一种社会福利。补需方，只补贴那些看不起病的穷人，这才是真正的纠正市场失灵。当然，纠正市场失灵也可以通过补贴医院的公共卫生职能（包括防止传染病）或建立低价的公立医院来实现。

让医生“私立” 彻底解放医生的“生产力”

《中国经营报》：医改应该把握怎样的基本原则稳健推进？现在学界、政界对此意见不一，观点各异。比如，对于医疗市场化的所谓“美国模式”，来自学界的批评声音就不少。你的观点是什么？

海闻：有人批评美国的医疗模式如何不好，主要依据是美国的医疗费用占GDP比重比较高（13％）。但光看这个数字并不说明问题，还应看他们的医疗效率，包括疑难病症的治愈率，人民的健康状况，看病等待的时间，病人满意度等等。社会发展到一定阶段，人们基本生活的支出比重下降，有更多的钱用于医疗保健，延长生命，这没有什么不正常。毕竟人的生命是最宝贵的。所以，我们不能光看费用，还要看效果。一个花了钱能救活你的医疗制度和另一个虽然便宜但救不了你命的医疗制度，你能说哪一个更好吗？

对美国医疗模式批评的第二个依据是还有4000万人（约占人口的15％）没有医疗保险。仔细看一下数据的话，其中有52％是18岁到34岁的青壮年，属于身体较为健康强壮的阶段，得病的概率较低。更重要的，没有保险并不意味着这些人都看不起病。美国有许多公立医院，完全靠政府补贴。虽然服务差点，但看病很便宜。早年我当学生时也去美国的公立医院看过病，只花了5美元。美国政府在“市场主导”的情况下，仍然为穷人们提供了基本的医疗服务。

我在美国呆了很多年，对那里的医疗情况比较了解。美国模式并不像批评者说得那么糟糕。老布什根本不是因为医疗模式下的台，克林顿的医改也没有成功。讨论一国的医疗模式，不仅要看它的成本，还要看它的效益。中国究竟采用何种模式，还要看中国现阶段的具体条件。我们也曾经试过“全民所有制”的“苏联模式”，也没有很好解决问题。别忘了，当初开始医疗改革的原因是什么，不是不公平，而是缺医少药且财政负担过重。

《中国经营报》：你还是比较倾向于市场主导的医改？

海闻：中国的医疗服务不是简单“市场主导”还是“政府主导”。说实在的，中国现在的实际情况是：一方面，市场机制还不完善造成医疗行业不够发达；另一方面，政府没有很好地履行职责，市场失灵部分没有得到及时纠正。准确地说，在公共卫生和解决穷人看病贵的方面，应该是政府主导，但其他方面应是市场主导，政府监督。老百姓意见比较大的看病贵问题，通过发展医疗保险和改革医院经营机制来解决。

现在老百姓抱怨的不光是看病贵，还有看病难。好医院不多，好医生不足。与发达国家相比，我们的医疗资源还远远不够。解决这一问题，光靠政府是不行的，就要依靠市场发挥作用。要允许医学院多招学生，要鼓励社会资源（包括中外慈善机构和保险公司）多办医院，还要充分发掘现有医疗资源的潜力。

在讨论医改的过程中，有一个始终没有被重视的问题是，如何发挥医生在提供医疗服务方面的作用。医改破“局”，还必须“解放”医生。所谓“解放”医生，就是要充分发挥医生的积极性，彻底解放他们的生产力。

看病贵、看病难的原因之一是医疗资源没有得到有效地配置与利用。目前，中国的绝大多数优秀医生都在公立医院里，上班领工资，像公务员一样。其实这并不一定是资源的有效利用。我觉得医生不一定都要放到大医院，只要有病人，医生应该朝着有病人的地方去。哪个地方缺少医疗服务，独立行医的医生就可以去开一个诊所。医生的私人诊所可以和医院协调发展，共享资源。在美国，一些医院的周围总会有很多的个体诊所，诊所跟医院都有合作协议。医生负责诊治，病人需要做检查或动手术就到医院去。当然，“解放”医生的同时，需要加强对行业的监督管理。

降价，不能彻底解决医改困局

《中国经营报》：2007年上半年，在一次“学术讲演”上，你表态，在医改领域，政府要尊重市场，不能通过行政手段干预药价，永远不要以为自己比市场更聪明。这个带有“市场主导派”意味的鲜明观点随即遭遇公众的激烈反驳。当时有一篇文章很不客气地批评，“作为有一定话语权的北大副校长即使不肯为百姓的利益奔走呼号，恐怕也不应该说那些伤害老百姓的话”。

海闻：我认为他们没有很好理解我的意思，我的话就是为老百姓的根本利益着想的。简单打比方说，现在有个病人需要救治，有人说该吃某某药，假如我也是医生，这时我站出来指出吃这药不对。你不能说我不让吃这个药就是不关心病人吧。经济学家的责任不是简单地附和公众期望，不是去争取选票，不能只拣好听的说。经济学家必须遵循经济规律，怎么能够真正符合老百姓的利益就怎么讲，而不是怎么流行怎么讲。

医改关系到最广泛公众的长远利益，不是单纯把药价降下来就能彻底解决问题。我坚持我的观点：医疗改革的重点不是要一味地把价格降下来，不是简单地把贵变成便宜，而是一方面解决“谁来支付”的问题，另一方面解决医疗资源供给不足的问题。不是说医疗费便宜就是好，改革开放前东西样样便宜，但那时市场上没东西可买啊，价格在市场经济里不仅仅是对消费者的信号，更是对生产者的重要信号。

在市场经济中，生产要素都会对价格的变动作出反应。如果一味地把医疗价格压下来，那么就意味着这个行业会逐渐失去吸引力，资源就不往这里流动，就不会有大量的优秀人才去从事医疗事业。短期大家觉得不错，用不了几年又会出现“缺医少药”的状况，从长远来讲对老百姓是更大的伤害。再回到“一根针一把草”的年代，我们愿意吗？《中国经营报》：药价虚高不下导致的直接后果是“看病贵”，公众对此意见很大，“看病贵”是医改遭遇的核心命题之一。

海闻：其实我们的医疗不是一个简单的贵与不贵的问题。与国际上相比，我们的医疗费用并不是很高。但为什么大家都觉得贵呢？主要有两个方面的原因：

首先，我们的自费比例太大。过去的十几年中，个人现金支出占整个医疗卫生支出的比重从30％左右增加到了60％左右。这是一个严重的支付结构问题。自费比例太大，老百姓难以承受。在美国看病也是动辄数百美元，可是大部分由保险公司或政府承担，自己只付20~30美元。中国看病的绝对价格并不很高，但大部分要自己支付。一旦生病，病人所需要支付的费用就比别的国家高很多。看个感冒要花几百元，动个手术要一次性拿出几千元甚至上万元，这对于绝大多数人来说都是一笔很大的支出。这就是为什么在中国看病，不但穷人叫贵，连生活较为富裕的人也叫贵的主要原因。另一方面，自费比重太大时，使得医院的确有条件利用信息不对称和自己的垄断地位来收取高费用。不像保险公司或政府，病人没有能力和实力来与医院讨价还价和监督医院的收费。

其次，药费检查费太多。我们的医疗费用中药费的比重超过50％，这在世界上可能是最高的。别的国家大概在15％~20％左右。这种情况也是我们目前的机制造成的。对公立医院，政府没有足够的拨款，让医院