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孙隆椿:医改新政策下医疗投融资的方向解析

【 2008-11-10 发布 】 美迪医讯
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今天主要谈一下在新医改政策下,对医疗投融资政策的解析。很遗憾,既要防震救灾又要开投融资会,别说医改方案出台,就是医改方案的征求意见稿恐怕都要十月份以后出台了。至于正式的医改方案什么时候出台?不知道。医改方案出来以后才会有具体的政策。但这期间可能有大的政策出台,但是细节性的政策要等医改方案出台以后才能制定。所以我们说的新政策,“新”很难讲,没有新的东西。没有具体的政策,但是这一两年围绕一些政策、方案,原则还是可以说的,很多问题已经形成了政府、医疗机构以及相关人士的共识。这些共识好像都是一些基本的原则,所以我今天只能说就现在已经知道的、和我们医院投资融资业务有关的一些医改方面的原则,以及关于投融资业务一些简单的分析,和我个人的一些看法。

有这么几个问题,这三句话都是专家通常说的最多的。第一句话,医疗事业要实现公益性。这一点不管是大领导小领导还是专家学者,都一致呼吁,要实现公益性。要在我们国家的卫生事业体现公益性。第二句话,未来的医改一定要实现政府主导,不能再走市场化,不能按照市场去安排。要以政府为主导,这句话恐怕是讲得最多的。第三句话,要增加政府的投入,或者加大政府的投入。要医改,如果不加大政府的投入那就白改了,用不到的。改的目的就是要加大政府投入。我认为这三句话无论在多少方案里都是少不了的。

那么这几句话的要害或者说根本之处在哪呢?第一句话,我认为,是希望把我们医疗项目做好。有个词大家都知道——全社会卫生总费用。这是我们中国和其他国家可以对比的。对全社会所有的人民群众来说,医疗机构,非医疗机构,盈利的,非盈利的…不管什么机构,公共卫生事业都放在一类卫生科研里。全社会卫生总费用,这个可以和国外进行对比的。要把这个蛋糕做大,如果不做大,就现在这样一个水平,很低的水平,也就100美元的水平,是远远不能解决我们国家群众的医疗健康需求的。但是蛋糕要做大,总费用就要提高,所以结构要进行调整。很重要的一个问题是结构要进行调整。什么结构?三者之间的结构。在这个大蛋糕中,政府拿的钱占总费用的比重,社会也就是单位拿的钱占总费用的比重,然后个人拿的钱占总费用的比重,这个结构得调整。可是这个结构怎么调整,到现在为止没看到一个说法。但它们总的大方面是政府要多拿钱,调整这个结构。政府要多拿钱,这是一个主导的思维方式。蛋糕要做大,但是蛋糕里面的政府投入应该说是主要的。多拿钱,现在也没敢说是主要的,但是我说要多拿钱,就是比过去的份额要多。政府拿的钱多了,就带动医疗市场的扩大,带来总费用的增长。这就是一种效益。那么这个总的效益显然会对我们医疗投资与融资的方向产生影响。就是我们看好医疗投资和融资,发展趋势不是下降,而是上升,是以政府投入为主的医疗费用带动的上涨。所以蛋糕做大了,公立医院有饭可吃,民营医院也有发展的前途和前景,这一点是引领我们投资的方向,是非常重要的,体现在这里,是要逐渐体现国民经济的增长和逐渐扩大的医疗资源的上涨。所以这个蛋糕是要做大的。而且做大是需要政府投入的,多增加投入来带动社会和个人的医疗费用支出。

那么这里有些具体问题我想简单地解释一下。第一,这个总费用是多少?根据最新统计,2007年大约是11100亿元,全国的医疗总费用。这当中,一部分是公共卫生,医疗科研支出等等,大约占15%,医疗费用大约占85%,也就是9000多亿元。目前,07年的蛋糕就这么大。但是这个蛋糕根据我们多年的正常比例来看,每年要用12%-15%的比例总体上升。这是政府在没有采取重大措施之前,每年一个刚性的增长。不可能发生医疗费用的下降,每年都在增长,就是一个增长幅度大小的问题。根据每年的增长得出的每年平均增长就是12%-15%。07年11100亿元,那么08年底可能就是13100亿元或者12500亿元。再过一年,09年可能就是13000亿-14000亿,到2010年可能就是15000亿。这个蛋糕大家可以看到,是每年增长的一个态势,就是说政府投入所占的比重应该每年增长。那么现在政府比重是什么状态呢?很遗憾,政府所占的比重、社会所占的比重、个人所占的比重中,政府是17%多,往大处说,18%。社会支出32%,个人支出50%,个人支出占了一半。现在总费用就是这样一个结构,应该说在全世界来讲也是比较低的。跟我们同期相比,我们历史上最高的时候达到了39%,政府在社会医疗支出中占的比重是39%。在改革开放初期,也就是30年以前,比如1981年,是37%。我们的总费用里,政府支出是由37%逐渐下降到17%的,2003年非典以后才开始缓慢增长,达到17.9%。3年的时间增加0.9个百分点,每年增加0.3个百分点。这种缓慢的增长大家都看到了,不太满意。政府增长的比重太小。在医疗总费用里,政府负担的部分只有18%,不仅低于全世界水平,也低于我们自己曾经达到过的37%-38%这样的水平。这就是摆在我们卫生费用总支出里非常不协调的、结构不合理的因素。各种费用负担由1981年左右的30%多增长到现在的50%,最高达到55%,这三年有所下降。也就是说有一半的费用是老百姓自己拿,政府承担的责任是不够的。医疗政策目前存在的最大问题就在这里。

总共就这三句话,如果真正要兑现,要实施的话,首要的问题是要增加政府投入占社会医疗费用总支出的比重。说句不好听的话,别看政府给钱,这个项目给了8 个亿, 那个项目给了20个亿,再一个项目给了几十个亿…这是不够的。增加一个百分点是90个亿,增加十个百分点是900个亿。我们要在18%上翻一翻,到36%才能达到我们以前达到过的水平。发达国家(当然我们不能与发达国家比),大约政府投入医疗卫生领域的百分比占到60%-70%,这一点就中国来说,我也很难说哪一天能做到这一点。起码从现在的18%翻一翻,达到我们历史上曾经有过的比重,增加18个百分点。如果每年增加一个百分点,大约需要18年的时间才能兑现。所以,这个任务看起来话是好说,但是要真正推进实施,不那么简单。不过三年来,每年只增加0.3个百分点肯定不够。每年只增加一个点也需要18年,才能达到37%。那时老百姓的负担可能降到1/3,总共三个1/3:政府1/3,单位1/3,个人1/3。但实施两加一改的时候,曾经提过一个口号:国家,单位,个人医疗费用三者合理负担,说过这个话。当时我也参加了医改。这个方案提取出来怎么解释?什么叫合理分担?当时指示报告是说职工医疗保险由国家全部负担改为三者合理负担。说白了就是国家少负担或全不负担,而个人要增加负担。而农民的医疗保险基本没有,甚至城镇居民也没有。三者合作医疗或者群众之间的互助国家不乐意。所以我们国家实施的职工医疗保障的情况,代表不了全国人民群众的愿望,也做不到。希望国家是全民医保,不管水平高低全民都参与。我们始终到现在为止也没有实现全民参与。按照现在的规划项目定个数目,要到 2010年左右才有可能低水平广覆盖。所以这个目的的核心就是:我们希望政府履行这个总原则,而且在具体每年的财政拨款里要达到:每年(不管什么方法或者多少钱)必须在总费用中所占的比重增长一个百分点。这是一个概念。

第二个概念要体现政府的公益性,什么叫公益性?很遗憾,到现在为止我也没有看到政府的哪个官员哪位领导讲公益性的定义是什么。专家说了,专家说的不算数,政府官员没有讲什么叫公益性。可是我们大家都在说这个词,都要我们国家卫生事业体现公益性,不准搞市场要搞公益性。那什么叫公益性?我们回到1996年举办的那次国家轻工医疗卫生总会议,1997年发表的,关于医疗卫生改革发展的报告。那个时候我们提出来要确定卫生部门的工作性质:由过去的福利性要改为XX性质。所以,公益性、福利性是一个卫生事业的性质提出来的。好,那我们现在怎么改性质呢?过去我们说的作为社会主义国家是福利性,对吗?其实也是不对的。听说是那几年周总理讲的我们国家医疗卫生是福利性质。什么是福利性?那时的福利性是国家职工归因市场功能。农民没有,一分钱都没有,甚至渔民一分钱都没有。职工的工作医疗的福利性代表不了国家全国的福利性。那么当时怎么讲的?最后文件下达说,国家是有一定福利补助的社会公益事业,是这么定义的。这里有两个名词大家注意:一个是福利性的补助,一个是公益性的卫生事业。其实这个概念是怎么来的,另外还有两条路,它的最右端是市场型。这个没有讲。所以我们如果要分析这个福利性,它是处在福利性和市场性中间的这个概念,叫做公益性。那什么是福利性?如果医疗费用100%由国家来出钱包干的话,这就是福利事业,福利补助嘛。社会福利事业就是国家养老嘛,养老送终嘛,生小孩嘛等等,这就是我们说的福利性。所以福利性还有一点意思就是支出全部由政府拿钱。右边那一头,如果要进入市场的话,所有发生的医疗费用全由个人负担,国家不拿一分钱,这叫进入市场,由市场调节,由市场进行支配,由市场进行选择。就是有钱你就看病,你愿意看大病就多花钱,你愿意上小医院就少花钱,你自己选择。这就是市场嘛。但鉴于两头之间,就是政府拿1%到99%之间的这一段可以多交利息。所以这个概念就很费解。当时也没法解释什么叫一定的福利政策,一定的福利补助。这话也没有解释,到底能怎么说。国家政策好,这个就多拿钱,一定吗?这个一定就没用啦。这叫不定量数字,没有百分比来界定,没说30%也没说60%。现在我们讲的公益性,到现在为止也没有一个定性的解释、定义的解释或者数量级的。只能说在医疗费用总费用里国家拿一部分钱,个人也要拿钱。所以又回到我原来第一个问题,这个结构究竟是怎样的比例?国家准不准备由18%提高负担比例到36%再到66%,到现在为止没人看到这么一个解释。不管解释不解释,既然要医改,肯定政府要多拿钱,政府肯定要增加投入,使比例由18%逐渐往上涨。这是趋势。这为我们带来整个社会的医疗卫生总费用的蛋糕不断扩大。既然蛋糕扩大了,不论是盈利机构还是公益性机构都是有资源可以享用的,都是可以通过自己的劳动服务、医疗服务来控制社会总费用。这个蛋糕做大了,大家投资医院是有前途的,可以这么说。因为

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