止血决定神经外科手术成败

胸腹腔手术中出血100毫升可能不影响手术成败，但在颅脑手术当中出血20毫升，甚至十几毫升，就可能“要命”。9月26日，在谈到我国第一个“神经外科围手术期出渗血防治共识”发布的重要性时，中华医学会神经外科学分会候任主委周定标、分会常委王任直教授等专家指出，脑组织的结构特性决定了颅脑手术中容易出血且止血较难，相对于普通外科手术而言，颅脑手术的出血量尽管非常少，却容易致命，止血成功与否是神经外科手术成败的关键环节之一。

9月25日~27日，中华医学会神经外科学分会在诺康医药的支持下在浙江绍兴举办了“2009年神经外科指南和规范推广学习班暨手术操作讲习班”，其间发布的神经外科围手术期出血及其处理的专家共识，被众多学员认为是这期学习班上的一个非常重要的亮点，既能为神经外科止血水平的提高发挥积极作用，还将对我国止血药市场的发展有积极的促进作用。

神经外科围手术期止血至关重要

手术过程中出血是不可避免的，但如果止血不及时、不彻底会影响到医生的手术视野，延长手术时间，威胁患者的生命安全，所以，外科医生对于围手术期的出血都是非常重视的，神经外科尤其重视。长期从事颅内肿瘤、脑血管病临床诊治和基础研究，在颅底和脑深部肿瘤、缺血性脑血管病等的外科治疗方面成绩显著的周定标教授介绍说，神经外科围手术期出血是指因各种原因导致的手术部位发生出血或再出血，重者可导致患者出现颅内压增高、脑水肿，危重者可引起中枢性呼吸循环衰竭、脑疝，甚至危及生命，对出血和再出血的有效防治，对于提高手术效率、减少手术并发症十分重要；单就止血这一项来说，其地位在神经外科比其他的外科更重要，止血不足就“很要命”。

对神经外科系统疾病的诊治及抢救有着丰富的经验，善于处理神经外科各种疑难复杂问题的王任直教授在介绍这一“共识”时指出，对围手术期出血的有效防治，其原则应包括“术前系统评估、预防为主，术中彻底有效止血，术后严密观察、及时处理”等几个方面，而不是手术开始后才考虑止血问题。

合理使用止血方法可大幅降低并发症

王任直介绍说，术前应针对患者出血的高危因素进行相应处理，必要情况下预防性应用止血药，如作用于血管壁的止血敏，作用于血小板的血小板悬液，作用于凝血系统的血液制品、维生素K和注射用血凝酶，抗纤溶系统药物止血芳酸等。

一旦术中失血过多，或止血不彻底造成术后再次出血形成颅内血肿，可危及患者生命；另一方面大量出血可导致严重并发症，如脑水肿等，给手术的成功实施带来很大困难。所以，掌握正确止血方法，合理使用止血器械，恰当使用止血材料是手术当中止血的关键。此外局部留置引流管，可以起到引流及减压的目的。除双击电凝、喷水刀等止血器械、骨蜡、明胶海绵、再生氧化纤维素等止血材料应用外，手术区域局部应用源自尖吻蝮蛇的注射用血凝酶（巴曲亭）可以减少术中出血，多项外科应用研究证实了其疗效和安全性可靠。

术后颅内出血是神经外科手术的常见并发症及患者术后主要死因之一。它通常发生在手术操作部位，但也可发生在远隔部位，如幕上开颅手术并发小脑出血，常在术后即刻或数小时内发生，死亡率高达25%。术后局部会有渗血，一般给予注射用血凝酶1～2单位治疗3天，也可静滴止血芳酸来治疗。出现血肿后，符合手术适应证时，应及时再次开颅清除血肿（俗称“二进宫手术”）。随着人们对术后颅内出血的重视，当前临床“二进宫手术”的发生概率已开始降低。

临床专家的“共识”，往往是因为某个治疗领域的诊疗有了阶段性的成果，但循证医学的数量及质量尚不足以制定诊治指南时所折中的产物，基于“共识”可以发现亟待完善的医学证据，是目前我国临床医学上一种重要的表现形式。中华医学会神经外科学分会主委、北京天坛医院赵继宗教授在接受采访时一再强调，“共识”不是临床医生在相关医疗行为中必须遵从的，也不具有法律效应，但它集合了这个领域一批具有丰富理论和临床应用经验的专家遵从研究基础和临床经验达成的“共同看法”，有一定的借鉴意义和参考价值。

据了解，中华医学会神经外科学分会近两年来在全国范围内开展了10余次神经外科临床指南和技术规范推广学习班，每次都进行手术操作示范教学，目的就是希望把代表“国家级水平”的临床诊治指南和技术规范深入推广，进而缩小不同地区和不同医院之间的差距，逐步提高我国神经外科的整体水平，并不断促进这一学科的健康发展。