辅助溶栓治疗低分子肝素效果优

【 2003-12-29 发布】　临床报道

　　瑞典乌普萨拉市大学医院Ｗａｌｌｅａｔｉｎ等进行的研究发现，在应用重组组织型纤溶酶原激活剂（ｒｔ－ＰＡ）对急性心肌梗死（ＡＭＩ）患者进行溶栓时，同时给予低分子肝素ＬＭＷＨ治疗４～７天，可以降低早期冠状动脉闭塞和再梗死的风险。但在停药早期，患者再梗死率略增，使得其对患者在３０天内的益处与普通肝素相当。（ＥｕｒｏＨｅａｒｔＪ２００３，２４∶８９７）

　　该项研究为多中心随机对照平行开放研究，纳入１９９３年３月至２０００年４月期间瑞典和北美地区ＡＭＩ患者４３９例，患者均为同意在发病６小时内接受ｒｔ－ＰＡ溶栓治疗者。按照１∶１配对原则，将患者随机分为（１）ＬＭＷＨ（达肝素钠）组（２２１例）：溶栓当天１２０ＩＵ／ｋｇ，其中１／４剂量在溶栓前静注，其余３／４剂量溶栓后皮下注射，之后１２０ＩＵ／ｋｇ／１２ｈ，共４～７天；（２）普通肝素组（２１３例）：溶栓前４０００～５０００ＩＵ，静点溶栓后持续静点４８小时，维持活化部分凝血活酶时间ＡＰＴＴ为５０～７５秒。发生ＡＭＩ后４～７天内对患者行冠脉造影检查，观察ＴＩＭＩ血流，并观察３０天内发生的临床事件及治疗的安全性。

　　冠脉造影结果显示，ＬＭＷＨ组梗死相关血管ＴＩＭＩ血流明显好于普通肝素组（Ｐ＝０．０１６）。虽然ＬＭＷＨ组与普通肝素组ＴＩＭＩ３级患者的比例无统计学差异（分别为６９．３％及６２．５％，Ｐ＝０．１６３），但ＬＭＷＨ组ＴＩＭＩ０～１级的患者比例明显少于普通肝素组分别为１３．４％及２４．４％，Ｐ＝０．００６。同时，ＬＭＷＨ组血管内血栓形成也有减少的趋势（分别为１８．９％及２７．３％，Ｐ＝０．０５３）。联合ＴＩＭＩ０～１级和血管内血栓形成两个观察指标，两组间则存在显著差异（分别为２７．９％及４２．０％，Ｐ＝０．００３）。

　　结果还显示，在溶栓后３０天内，２０例患者（４．６％）死亡（每组各１０例），１８例为心性死亡，２例为发生致命性颅内出血（均为普通肝素组患者）。在最初７天内，与普通肝素组相比，ＬＭＷＨ组的死亡与再梗死的总发生率有降低的趋势（Ｐ＝０．０５９），单纯再梗死率显著降低（Ｐ＝０．０１０）。然而在停用ＬＭＷＨ治疗后，ＬＭＷＨ组的再梗死率增加，导致溶栓后３０天时两组间的死亡与再梗死率无明显差异。因此，延长抗凝剂治疗对改善冠脉血流十分关键，是通往ＡＭＩ溶栓后血运重建的“桥梁”。

　　研究者认为，在ｒｔ－ＰＡ溶栓后，用ＬＭＷＨ替代普通肝素来进行辅助治疗不仅更为安全，还可降低患者早期发生再梗死和血管再次闭塞的危险。

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