医改得的到底是哪国病 真是市场化之罪吗

将医疗体制改革“基本不成功”归咎于“市场化”，是在回避政府部门管制不力的责任，政府部门的责任缺位才是改革走向歧途的根本原因。对“大政府”模式的呼唤回避了一些隐蔽的巨大危险，必须提起人们的警惕。

自从国务院发展研究中心向社会发布了“对中国医疗卫生体制改革的评价与建议(概要与重点)”(以下简称“医改摘要”)以来，舆论反响一直广泛而激烈。医改摘要最引人注目的一点，便是对进行至今的医疗卫生体制改革评价为“基本不成功”。更令人惊讶的是，医改摘要明确地将“市场化”改革思路认定为医改失败的主要原因，一时间“市场化”背负着千夫所指。

医改摘要用了一个既新鲜又刺激的词：“美国病”。医改摘要认为，高度市场化的医疗体系造成医疗保障的覆盖率低，个人医疗费用负担过高，而这正是“美国病”的普遍特征。在探讨这一局面的肇因时，医疗改革的市场化路径成了罪魁祸首。因此，无论是医改摘要还是卫生部门官员在摘要公布后的一系列表态，都强调要彻底改变市场化的医改方向，加大政府干预力度。

真是“市场化”之罪？

在市场经济已经深入人心的今天，将某一项改革的失败归因于“市场化”多少会令人感到惊讶，这不符合上世纪80年代初以来人们的惯性认识——市场化成就了中国今天的繁荣。如果说哪一个领域的市场化反而造就了贫弱，那么导致贫弱的这一市场化过程就值得好好分析了。令人遗憾的是，至今没有看到对医改市场化之过的系统梳理分析。在舆论的情绪宣泄中，人们对“市场化”这一“罪名”的具体含义几乎一无所知。

回顾一下医改历史，我们会惊讶地发现，医疗体制的所谓“市场化”改革伊始，并没有如其他领域市场化改革那样，经过相当充分的理论论证和公众意见讨论，而是在一种无可奈何、半推半就的情况下开始的。

1985年启动的医疗体制改革，从一开始就没有制定明确的医改目标。这一点尤为体现在照搬同期国企改革“放权让利，扩大自主权”的思路上。今天来看，这样一个思路，对于企业的市场化改革是可以的，而对于具有公共物品性质的医疗体制改革，这一思路不仅不够清晰，而且公共医疗卫生中极为重要的政府责任在对“放权让利”思想的含混理解下，几乎从一开始就自动退出了。事实上，医改中“放权让利”的真正指向，是让资金紧张、缺乏改革动力的旧有体制下的医院，自己想办法增加收入，弥补财政补贴之不足。至于用什么办法增加收入，医疗服务应该达到什么目标，这些都只给出了缺乏操作性的原则。

医改初始的年月，还有一个与之密切相关的情况。这就是当时的城镇公费医疗和劳保卫生体制还仍旧建立在传统计划经济框架内，单位为职工看病公费埋单还是天经地义的事。“单位”这一当时真正的医疗消费埋单者，成了80年代医疗系统的衣食父母。在“扩大自主权”的合法庇护下，同等疗效下用贵药(利润含量高)代替一般药，药方里开出非处方的滋补品甚至家用电器，成了医院增收的一大特色。当时，在“单位报销”的庇托下，职工对“大药方”并无切肤之痛。

这一切也为后来的“以药养医”模式埋下了伏笔。进入90年代，药品流通领域和医疗器械市场的放开，则将80年代以贵药代替一般药这类医疗单位单方面的“以药养医”模式，逐渐改变为医药和医疗器械厂商与医疗单位和医生共谋的“双向以药养医”模式。与此同时，政府在医疗卫生领域的投入比例却在不断的下降。1978年以后城市公费和劳动保险医疗费用年均上涨20.8%。1994年以后，职工卫生总费用年增长12%—18%，而同期GDP 增长7%—8%，城镇居民家庭人均可支配收入增长5.1%—7.9%，农村居民家庭人均可支配收入增长3.4%—2.2%。

卫生支出占GDP比重一路下滑，与此同期的国有企业改革也已经进入了新的阶段，大量的国有、集体企业或破产倒闭或改制转卖，政府开始大力推行社会保障政策，原来计划体制下劳保医疗由企业负担模式逐步转变为社会保障模式，公费医疗的覆盖面在急剧缩减。原本作为三大医疗保障模式之一的公费医疗，已经成为特殊待遇，在城镇范围内，医疗保障的主要方式只剩下企业改革后由企业和职工个人缴纳的医疗保险模式，公费医疗在总体社会保障中所起到的作用微不足道。大量的城镇下岗失业人员、自雇职业者和城乡流动人口成为没有医疗保障庇护的人群。在农村，合作医疗缴费不仅因缺乏强制性而愈发失效，而且在90年代末的那一轮为农民减负的摊派清理中，被当作摊派而砍掉。因城乡二元结构冲突的加剧，资本和人才进一步向城镇聚拢，原来计划体制下，建立在相对稳定的农村社会结构基础之上的乡村医保体系几乎彻底瓦解。

进入21世纪，医疗产业出现了空前的繁荣，其显著特征是民间资本和海外资本对医疗市场不约而同的乐观。今年初，据说就有百亿以上的资本伺机进入医疗产业。而7月份在上海召开的“中外医院CEO峰会”，以近乎宣言的方式敦促政府不要排斥医院部门的“非国有化”和“市场化竞争”。同在7月，名噪全国的江苏宿迁医疗改革又一次吸引媒体聚焦，当地的宿迁市人民医院70%的股权被上市公司金陵药业收购，被称为上市公司收购公立医院第一家。与投资医疗行业火爆异常景象相对应的是，人均诊疗费和住院费的惊人增长——不过需要指出的一点是，媒体的大量报道显示，诊疗费和住院费的增长并非民营医院或改制后医院独然，那些公立大医院在这方面的表现也毫不逊色。应该承认，无目的、无规划的医改已经催生了一个庞大的资本利益集团，但同样应该承认的是，这一集团本身并不应受到过分的道义谴责，因为资本的天然逐利性，我们不能寄望于它的自我约束。

回溯医疗改革这段历史，一个简洁的概括是：医疗机构在持续商业化，逐利行为在不断强化，而旧有的医疗保障体系却在崩溃，新的保障体系又迟迟没有建立起来，于是攀升不止的医疗费用负担不断地压到了居民个人身上——这一过程，难道应该由“市场化”负其咎吗？

因此，上述结论的另一种表达只能是：政府部门责任的缺位才是医疗改革走向歧途的根本原因！医疗费用无节制的上涨，中低收入人群医疗费用负担的日益加重，表面上是医疗服务市场的失灵，其实是政府部门失灵。自始至终，卫生监管部门都对改革最终要达到的公共医疗服务目标和医疗部门商业化目标缺乏明确的认识，医疗机构商业化是在财政投入匮乏的被动局面下做出的决策；而另一方面，完全应该由政府部门负责的医疗保障体制建设迄今为止成果寥寥。

可以说，将医疗改革的失败统统归咎于市场化，是在回避政府部门管制不力的责任。

医改得的到底是“哪国病”？

医改摘要从结论上支持了近几年以香港学者王绍光为代表的“中国医疗体制患上美国病”的判断。持此看法的学者所列举的证据主要是：一，卫生支出费用中政府所占比例低；二，没有全民基本医疗服务；三，个人医疗负担较重；四，医疗公平性较差；五，医疗救济制度效果不佳。

但如果把中美两国的医疗体制放到显微镜下细细比较，那么“美国病”之说很可能就是误诊了。美国的医疗机构可以划分为三类。一类是非营利性私立医院，这类医院的特点是开办主体社会化(一般是由宗教团体和慈善机构开办)；第二类是营利性私立医院，由私人企业或组织开办；最后一类是由联邦、州和地方政府开办的公立医院。截至1995年，这三类医院分别占到美国医院总数的56%、19%和25%。而中国的医疗服务机构目前90%以上为公立医疗机构，真正有一定规模的民营医院在全国不过1600家左右，这其中能被纳入“医保”指定医院的只占5%。从这个数据对比来看，美国的医疗体系是典型的社会办医院，而中国则是典型的政府主导。

卫生支出费用中政府所占比例，美国虽然较其他发达国家为低，但仍超过40%，远高于中国的17%。美国虽然是工业化国家中惟一不提供全民基本医疗服务的国家，但是美国的强制性住院医疗保险和补充医疗保险的覆盖面相当宽，因为在政策上做到了企业广泛参保，加之发达的商业医疗保险，所以只有15%左右的美国人没有医疗保险，超过70%的美国人仍能得到满意的医疗服务。在衡量卫生指标的诸多选项中，美国在大病治愈5年以上存活率方面，远远好于实行全民免费医疗服务的英国等国。相比之下，医改摘要中披露的目前中国城镇人口有近50%没有医疗保险，农村高达八成农民没有任何医疗保障的现实，实在无法与美国的医疗体制同日而语。相应的，如果比照在美国作为医疗保险之外补充的贫困人群医疗救助，中国的医疗保险模式反倒成了补充方案。

对比中美两国的个人医疗负担，情况也是大相径庭。虽然直观感受上，美国的医疗服务对于普通人来讲意味着不轻的支出负担，但美国极少出现有病没钱就医的情况，而今年卫生部公布的第三次全国卫生服务调查数据显示：中国约有48.9%的居民有病不就医，29.6%应住院不住院。

表面上，中国实施的统筹医疗保险与美国的管理医疗(Managed Care)模式很相像，但是在协调投保人、医疗机构和保险公司三方利益上，美国的管理医疗模式作用要显著得多。医改摘要对医疗保险制度着墨不多，然而这却是医疗体制中如何有效利用市场机制的关键。以现在颇受好评的英国NHS(国民保险制度)模式为例，其全民免费医疗体制下，医疗机构向公民免费提供医疗服务，由政府向医疗机构支付医疗费用。NHS面临的一大困难就是医疗机构在与政府机构谈判医疗费用时，存在着极大的道德风险，即由于不存在医疗服务市场所能提供的价格信号，医疗机构有夸大医疗费用的强烈动机，从而导致医疗总费用的不断上涨，政府财政压力越来越大。相对的，在美国的管理医疗体制下，投保人接受医疗服务，由保险公司与医疗机构谈判费用，保险公司不同于政府的地方在于，前者有足够的激励去压低医疗费用，以保证其自身的盈利，投保人因此受惠。中国的现行医疗体制下，医疗检查费和医药费的高价，和保险公司作为议价方的缺位关系很大。

医改摘要发布后，饱受批评的医改显现的诸多弊端，只能说是貌似“美国病”。事实是，中国的医疗卫生领域，不仅没有能达到广泛覆盖城乡