政府在医疗体制改革中的责任及职能定位（上）

文/ 廖新波

医疗卫生体制改革的社会背景

我国改革开放20多年来，各种成份的所有制经济都得到了飞速的发展。目前我国人均GDP已达1000美元，经济社会发展进入一个关键时期。从国际发展经验来看，对于一个经济起飞的国家，这个关键时期，往往是产业结构快速转型、社会利益格局剧烈变化、政治体制不断应对新型挑战的时期，这一时期既充满机遇、又面临着各种社会风险。

审视我国当前的社会现状，我们发现长期以来的以GDP经济增长为主要目标的经济建设型模式，由于忽视了社会协调发展，导致社会结构发生巨大变化，城乡“二元结构”严重，新生弱势群体日益壮大，有人甚至称之为“二元断裂”，所有这一切严重影响着我国的繁荣稳定和可持续发展。

社会结构的变化

2002年前的《当代中国社会阶层报告》发现，改革开放以来，中国社会已经分化为十大阶层：国家与社会管理者阶层、经理人员阶层、私营企业主阶层、专业技术人员阶层、办事人员阶层、个体工商户阶层、商业服务人员阶层、产业工人阶层、农业劳动者阶层、城乡无业、失业、半失业人员阶层。一个现代化社会阶层结构虽然已在中国形成，但这个现代化阶层结构还是雏形，还不是一个公平、开放、合理的现代社会阶层结构，某些结构性因素存在引发社会危机的危险。就结构形态而言，目前中国社会阶层结构还只是一个中低层过大，中上层有所发育但还没壮大，最上层和底层都比较小的“洋葱头”型结构 ；而城乡结构的矛盾在于已有的“二元结构”更一步加深，现在城市人均可支配收入的水平与农民人均纯收入的水平相比，平均相差在20年以上。繁华大都市与西部乡村的差距，更是在50年以上。农村的社会保障体系几乎失去功能。

从经济发展和社会稳定的角度来看，必须让中间阶层壮大起来。这是各国的发展结果所证明了的。反例则如拉美国家，虽然人均GDP一度达到五六千美元，但社会结构还是哑铃型的或者金字塔型的，这种社会结构，一旦有风吹草动经济立刻倒退。韩国是中产阶层发达的一个社会，席卷东南亚的金融危机发生时韩国中产阶层甚至都把金银首饰都拿出来捐献给国家。因为中产阶层希望社会稳定、经济稳定。对比韩国，其他国家到现在还没真正缓过气来。

经济全球化背景下的弱势群体

弱势群体主要是指一批收入较低、生活困难，社会资源短缺，在社会竞争中处于弱势地位，并缺乏相应发展潜能的人群。在我国，目前主要包括残疾人员、下岗失业人员、城乡贫困人口、部分老龄人口以及少数临时遭遇灾祸的人员等。改革开放所进行的资源重组带来的一个重大变化就是社会分化程度进一步拉大，这一变化在全球化的背景下又得到了进一步的强化和凸现，形成了一个具有相当规模的新生弱势群体。

农民的“弱势”特征在全球化背景下将逐步显露。改革开放的前十多年，农民的总体生活状况得到了巨大改善，但到改革开放步入中期以后，农村改革成就的能量已基本释放完毕，尤其是乡镇企业似乎已到了强弩之末。加上进入WTO之后，我国农副产品市场将逐步放开，粮食等农副产品的全球竞争力十分有限，农民的农业收入将大大降低，农民的“弱势”特征必将显露出来。

城镇新生贫困群体将有进一步扩大趋势。除了原有的城镇“三无人员”以外，其成分主要包括城镇新的待业人员、下岗失业人员、效益欠佳企业的职工及部分离退休职工和他们的赡养人口。在全球化趋势下，我国企业将面临更加严峻的挑战，尤其是传统的制造业和新兴的金融、贸易等服务性行业都将被迫参与到全球性的竞争中去，这对长期以来习惯于在有限市场竞争中生存的中国企业来说，无疑是一次巨大的考验，许多企业由于经验不足和准备不够将会陷入倒闭的危险。

处于边缘状态的城市农民工生活状况也日益令人担忧。数量较多的城市农民工是一个具有“城市人”与“农村人”双重身份的特殊群体，他们既是农民向工人的“过渡人”，也是村民和市民的“中介人”，同时又是一个既难被传统农民认同，又难被城市居民接纳的“边缘人”。他们报酬低、职业和生活缺乏制度化的保障、没有固定的居所，没有城市居民的最低生活保障。到目前为止，这个群体已经达到上亿人的规模，事实上已构成了城市社会特有的“二元结构”中的“一元”，成为城市社会特别应当关注并加以保护的一个新生群体。随着全球化的不断推进和我国全面进入WTO，这些新生的弱势群体且无论是数量上还是程度上，都将会在原有的基础上继续扩展和深化。

就这部分弱势群体的医疗需求而言，由于收入低，普遍没有任何医疗保障，因而他们的看病行为完全是自费，医疗卫生服务的不公平性在他们身上有着标志性的体现。

针对这一变化，政府的责任应以完善社会政策为重点，增强社会的减震机制，增进社会的整合，促进社会的发展。医疗卫生服务作为社会政策的一个重要内容，关系到国计民生和社会的稳定，关系着全社会人力资本的供给，关系着全社会的可持续发展能力，因此政府部门必须以提高公平性、可及性、高效性为目标进行医疗体制改革，保证“患者有其医”能够得到真正实现。

政府的责任与职能定位

医疗服务的“公共产品”属性问题

医疗服务作为一种特殊的产品，既有其公共品的性质，又具备信息不对称和道德风险性质，极易产生市场失灵。而市场失灵是无法通过市场机制自我修正的，这一点在我国这二十多年来的实践中得以了证明。我国医疗服务商业化、市场化的走向，导致了医疗卫生服务公平性差、可及性低、医疗费用高等一系列后果，如今“看病难、看病贵”已经成为一个社会的焦点问题。
然而令人难堪的却是我国医疗卫生服务不仅存在着“市场失灵”，同样存在着严重的“政府失灵”。在我国医疗卫生领域中，政府失灵具体表现为政府管制不到位，一直没有对公立医院建立比较好的补偿机制，放任医院多开药、多检查、不合理治疗、分解收费等以补偿损失；不仅没有加强医疗保障体系的建立，反而导致农村医疗保障体系的崩溃或濒临崩溃；随着医疗卫生服务领域的商业化和市场化加剧，医疗服务的公平性和可及性进一步下降，医疗费用越来越高，看病贵导致“看病难”成为一个严重的社会问题等等。

三个难以理解的例子：

l．弃婴是一个社会问题，应该是民政管理部门的职责，工作好坏是随着政府职责到位的程度而变化。但是，由于医院被认为“慈善”机构，弃婴者经常把他弃放在医院的视野范围内，希望给予收留。事实上，医院也“如数全收”。当医院把他治疗好送到孤儿院的时候，医院还得支付“安家费”给孤儿院。医院成为政府的一个行政部门了！

2．无人认领的尸体。当交通事故或其他恶性案件的伤者被送到医院后，由于抢救（或治疗）无效死亡，尸体送到殡仪馆，医院还得支付停尸费和冷藏费。当然这种现象不一定概括全社会，但可见政府缺位和行政错位之一斑。

3．质监部门到医院来验设备，一台80元买来的血压计，他们验一次要40元检验费，高达价格的50%，原来政府交费时才4元，近年变为医院自已买单就成40元，每年一次。这仅是“小意思”。更令人不解的是，某医院的高压氧仓经质监部门检查后的一个月发生爆炸，这个责任居然没有人可以承担。

或许各国政府都会意识到，医疗卫生政策会直接影响社会的稳定和执政党的根基，我国政府也应该清楚地认识到目前医疗卫生领域同时存在着市场失灵和政府失灵现象，直接导致了医疗卫生服务公平性差、可及性低、医疗费用高局面的出现，以致于社会矛盾明显，许多社会群体看不起病。在这一段改革时期中，政府或许看到以上问题，也采用了一系列“深化”改革的“办法”来改善这种现状，但都没有从医疗卫生的“公共产品”属性出发进行政策的探讨，反而越来越偏离公益方向，将改革拧向商业化和市场化，对医疗卫生的投入比例相对下降，没有通过加强公共供应的方式提供医疗卫生服务，减弱由“消极外部效应”所致的市场失灵，对社会资源进行再分配，促进医疗卫生服务的公平性和可及性。

“和谐社会”理论和“公共服务型政府”理论

“和谐社会”是任何体制国家和执政党都要考虑的问题，党的十六届四中全会提出了构建社会主义和谐社会的目标和任务。对于任何一个社会来说，“和谐社会”就是社会中的全体人民各尽所能、各得其所而又和谐相处的社会。 “和谐社会”更关注人们社会权利的实现，更关注公平与公正。

我们认为由于社会发展的不平衡造成不和谐状态是不可以通过市场机制实现的，政府的责任不是通过市场化来提高医疗服务机构的运行效率，应该重点放到公平与效率并重上来，以保证医疗服务的可及性为前提，优化医疗资源在不同区域、不同群体之间的分配，健全卫生保障体系，解决人民群众最根本的健康安全需要。

当前有一种倾向认为，对于我国医疗体制改革过程中出现的一些问题，如有失社会公正与公平等，是由于我国的市场化改革和市场化不到位造成的，认为只要市场改革和市场化到位了，我国的一切问题就解决了。对此，我认为，单纯靠经济政策并不能搞好我国医疗卫生体制改革，不能实现全面建设小康社会的目标，也不可能成功地建设一个健康和谐的社会。在进入新的历史时期和全面贯彻党中央提出的经济社会协调发展战略过程中，我们必须重视社会政策，并给予社会政策一定的空间和地位。医疗卫生服务作为一项重要的社会政策，关系到国计民生和社会稳定，在政府转变职能日益成为社会关注的现状下，笔者拟探讨一下“公共服务型政府”理论所具有的现实意义与价值。

“公共服务型政府”强调政府应具备四项职能：经济调节职能、市场监管职能、社会管理职能和公共服务职能。温家宝总理就认为，社会管理职能和公共服务职能虽然是政府极为重要的职责，但恰恰是目前政府最为薄弱的环节。

根据“公共服务型政府”理论，目前我国的医疗卫生体制的改革，应该以满足人们日益快速增长的医疗卫生的公共需求为目标。改变我国医疗