[医改探讨]医疗卫生的公益性拒绝市场吗？（上）

<P><STRONG>卫生改革的政策目标选择应更多地偏重于公平性，政府应更多地作为卫生的筹资者和监管者，而不是医疗服务的直接提供者</STRONG><BR></P>
<P>文/王耀忠</P>
<P>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; 改革开放以来，中国的医疗卫生事业取得了十分显著的进步，反映健康状况的主要卫生指标，无论是预期寿命，还是婴儿死亡率，均得到很大的提高，达到中等发达国家水平。<BR>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; 然而在整体健康状况得到提高的同时，在卫生公平性方面却存在严重的问题，地区之间存在巨大的差距，“一个国家四个世界”，发达地区如北京、上海已达到发达国家卫生水平，而在西部部分地区仅比最不发达国家稍好；卫生负担存在严重不公平，2000年WHO的排名即为很好的说明，而2003年全国卫生调查的结果则证明了这一点，两周就诊率明显下降，未就诊比例高达48.9%；城乡之间的卫生状况存在巨大的差距，80%的卫生资源集中于城市，不到三分之一的城市人口占有了四分之三的卫生费用。<BR>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; 医疗保险覆盖面很低，据劳动和社会保障部2004年的统计，大量城市低收入人口和农村人口无任何保险，分别达44.8%和79.1%。医保改革似乎陷入进退两难的境地，提高费率面临增加企业和个人社会保险负担的压力，以上海为例，企业的社会保障支出占工资的37%，个人社会保障支出占工资的11%；扩大医疗保险覆盖面却又面临企业经营成本增加的压力（目前大量劳动密集型的非民营企业由于激烈的市场竞争，面临巨大的成本压力，在沿海各地发生的民工荒在很大程度上反映了这一问题）。<BR>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; 同时，医疗费用持续上涨，远超过城乡居民可支配收入和GDP的增长速度。从1990年代初开始医改，探索在城镇实行社会医疗保险制度，到1998年全面推广。但是“看病难，看病贵”的问题依然存在，从2003年全国卫生调查的结果看，则有进一步加剧的趋势。<BR>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; 卫生改革似乎正偏离政府原先所预想的改革目标，而SARS的爆发则对政府长期忽视公共卫生敲响了警钟。上述问题不得不引起人们的深入反思，中国医疗卫生为什么会产生如此问题？<BR></P>
<P><STRONG>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; 市场该为中国的医改负责吗<BR></STRONG>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; 针对中国医疗卫生制度的现状，有不少研究将“过度市场化”看作是导致目前中国医疗卫生问题的主要原因，如王绍光、葛延风等。可能从实际结果来看，医疗费用迅速上涨、存在严重的卫生公平性、医疗服务效率低下，有市场化的嫌疑。问题是这种市场化是否是真正意义上的市场化，是否能简单地将原因归于市场化？<BR>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; 本文认为，中国目前的医疗卫生制度并非是真正意义上的市场化。首先，无论是从官方的文件还是从有关研究文献来看，对于医疗卫生的定位一直是福利性或带有福利性的事业单位，并没有走“市场化”道路。<BR>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; 其次，从市场经营主体来说，公立医疗机构一直占有绝对垄断地位，据2001年的统计私立医疗机构的比例不到7%（尽管医疗机构产权不清）。而且，公立医疗机构也绝非是真正意义上的市场经营主体，实际上，目前的公立医疗机构还只是附属于政府卫生行政主管机构的具体执行机构，并没有经营的自主权，卫生行政主管机构直接干预到医疗机构的财务、人事、后勤等各个经营层面。同时，对于医疗服务的组织，从公共卫生、基本医疗到二三级医疗的提供完全在政府的行政干预之下。因此，可以说完全由政府直接提供医疗服务。<BR>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; 另外，市场配置资源的核心在于有效的竞争。无论是从卫生筹资、资源分配还是从服务提供来看，目前的中国医疗卫生制度，从未建立过真正意义上的有效竞争机制，还是原有计划经济下的管理模式。<BR>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; 只是在卫生筹资方面，越来越“市场化”。而这种“市场化”也绝非像美国那样通过私人医疗保险来进行医疗风险的社会化，而是过度地依赖于病人自费支付。据2002年卫生统计，政府公共卫生支出仅占卫生总费用的15.21%，即使加上社会卫生支出的26.45%，两者合计也只有41.66%，个人自费卫生支出高达58.34%。即使以在OECD国家中最市场化的美国，2000年政府公共卫生支出占卫生总费用的比例也有43.3%，另外由雇主提供的私人保险占34.6%。因此，我们似乎并没有充分理由来评论美国医疗卫生制度的优劣，至少在卫生筹资方面并没有做得比美国更好。<BR>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; 同样，我们似乎也并没有更充分的理由来证明是“过度市场化”导致医改的失败，因为我们根本就未曾有过真正意义上市场化（除了个别地方，如江苏宿迁和河南新乡）。<BR>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; 其实，背后更深层次的原因在于政府责任的缺位和越位。从医改演变过程来看，中国的医改一直是一种局部的、修补性的改革，缺乏整体的系统性思考和设计，并没有清晰地界定卫生改革的确切目标以及政府和市场在医疗卫生中的作用。以1998年的医改为例，其实质只是出于国有企业改革的需要（尽管有其合理的理由），将原本由企业承担（本质上是由国家承担的）的提供医疗卫生的责任社会化。这种责任的社会化，其实只是转移了部分责任（部分在职职工），因为政府同时还负有将向全体人民提供医疗卫生的责任。而上述改革事实上却将政府的所有责任一并转移给了社会。另一方面，政府对于医疗卫生的管理却沿袭原有计划经济下的管理模式，过度干预医疗卫生市场的微观运行机制，并没有合理界定政府、市场在医疗卫生中的职责。<BR>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; 实际上，有些卫生政策目标似乎是相互冲突的。例如，政府一方面希望通过医疗风险的社会化，减少政府的公共卫生支出，不管是通过社会医疗保险还是个人自费支出的形式；另一方面却又强制性地要求公立医疗自负盈亏，控制医疗费用的大幅上涨。实际上，在许多地方以经济指标来考核医疗机构业绩。更何况，由于卫生行政主管机构与医疗机构之间的严重信息不对称，医疗机构事实上为内部人所控制，很难实现政府预期目标。<BR>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; 因此，从根本上来说，并不是市场导致医改的失败，而是对于政府和市场的作用模糊不清，并没有发挥市场本身应有的作用。</P>
<P>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; ……</P>
<P>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; <STRONG>详细内容请见《中国医院院长》2006年第11期杂志</STRONG></P>