[医改探讨]民营医院的风险与机会

民营医院的风险与机会
政府应根据医疗卫生物品的不同属性，明确自己的职能范围，采取不同措施，促使各种所有制的医疗机构各方参与，各司其职

文/周向红 王磊

    改革开放后，在我国政府及相关文件的鼓励和支持下，各种形式的民间资本陆续进入医疗服务领域，尤其是1985年全面实行医疗体制改革后，我国民营医疗机构发展呈现稳步上升的势头。
    据统计2002年民营医疗机构已经达到15万，遍布我国31个省市、自治区。其中医院为1792家，诊所为14.6万个，形成一定规模和影响的约有400余家。在沿海地区和部分大城市的民营医疗机构已经出现以资产为纽带的集团化运作，其中万杰医院、陕解放、浙江广厦、三九医院等含有医院的概念公司已经在国内的证券市场上市。2005年初国务院发展研究中心关于医疗改革不成功的报告使人们对医疗机构市场化有了更深的认识，也开始对民营医疗机构的发展产生了一些忧虑。本文从国家对民营医疗政策等方面对投资机会和风险进行分析，并提出了一些针对性的建议。

项目投资机会分析

市场潜力
     目前我国医院年诊疗人数约为22亿人次，全国医疗卫生机构32万个；另外按1997年全国职工工资6470元计算，职工医疗占工资10%，按医疗改革后基本医疗保险要求，全国城镇3亿职工(个人帐户)计算，支出能力为1941亿元；2000年，中国保健品市场销售额达到500亿元。据估计到2005年，我国医疗产业的总市场额将达到6400亿元。随着人口自然增长和人口老龄化社会的形成，医疗市场消费需求还将进一步上升。医疗卫生事业的快速发展、人民生活水平的提高，人们对健康投资的增加等因素也将在一定程度上促进医疗市场的消费。据统计，中国2001年人均医疗消费为396元(47美元)，而美国和加拿大的年人均医疗消费分别为4090美元和2095美元，医疗消费的差距远远大于人均GDP的差距；差距之大，一方面意味着中国医疗服务业的开放尚处于起步阶段，另一方面也表明医疗市场有较大的市场潜力。

发展空间
    国务院发展研究中心课题组的“关于中国医疗体制改革的评价和建议”报告目前已经引起很大争论。关于医疗改革失败的原因分析和探讨也逐渐形成两派观点，一是中国不应把市场化纳入医疗改革的方向，另一方面认为失败的原因是我国没有施行真正的市场化。本文认为医疗市场既需要政府的宏观调控，也需要市场机制的调节。这既是我国财力和国情所决定，也是医疗服务的特性所决定的。
    从制度经济学的角度看，依据经济学的有关理论，私人物品的供给应由市场来承担，而公共物品则由政府进行干预和分配。公共物品是指由公共部门生产出来的由公众共同消费的产品。公共物品具有非分割性、非竞争性、非排他性等特点。非分割性是指公共物品的消费只能在保持它完整性的前提下，由众多的消费者共同享受，而不能将其分割为可以计价的单位供市场销售。所以它的生产费用不能从消费卫生服务中获取，有关医疗卫生产品由此可细分为为三类（见表1）：
    其一是公共物品。此类服务关系到社会人群健康。在运行过程不具有排他性和竞争性，市场机制无法对这类服务的供给和消费施加影响；如卫生监督执法、重大疾病的控制与预防、健康教育部分等。这种服务一般不通过市场交换，由政府投资自行解决，不适宜导入民营化及其模式。其二是准公共物品。在给个人与家庭带来益处的同时，给他人和社会也带来明显的外部正效应。如计划免疫、传染病预防、地方病防治与管理、妇幼保健与计划生育、从业人员健康教育、一些基本的医疗服务等这一类服务是从社会群体利益出发由政府提供经费或个人和政府共同承担。其三是个人物品。此类活动只给个人带来益处和正效应，给他人和社会未带来明显的外部正效应。一般指保障个人健康的非基本服务服务及高层次的个人消费服务，如牙齿整形、皮肤面容等。
    通过以上分析，政府应根据这些物品的不同属性，明确自己的职能范围，采取不同的措施，如保留足够的公共卫生财政支持，保留对部分骨干公立医院的控制权，包括区域内最有实力的综合医院（含医学院附属医院）、布局合理提供基本医疗的医疗、妇幼保健医院、传染病医院、精神病医院、血站、急救中心以及部分社区服务中心站等。而将一些提供皮肤美容等私人产品的医疗服务。至于那些属于个人物品的医疗卫生服务，政府应在严格规划的前提，充分放开，鼓励社会各方参与。
    但是目前民营和合资医院无论从数量上、规模上，尚不足与公立医院竞争，依据我国目前有关政策和相关方针及现实需要，我国医疗服务业将建立起以公有制为主体，多种所有制并存的医疗服务体系，因此多种所有制形式和组织形式的医疗机构，如股份制医院、连锁医院，医院集团等民营医疗机构将得到不断发展。这也是和我国未来的医疗改革方针相适应的。

社会需要
    经过50多年的建设和发展，我国的医疗事业产生了质的飞跃，但是也存在了一些问题。一方面医疗卫生资源总量缺乏，日渐萎缩的财政补贴已无力支撑全国几万个公立医疗机构；另一方面医疗资源空间分布不合理，城乡卫生资源差距大，地区之间资源配置不平衡。同时人民群众的医疗保健需求日益增多。如何在保障医疗服务公平的同时，满足人民多样化的卫生需求成为迫在眉睫的问题。国有资本与民间资本相互接替和补充的医疗体系将更快更好地增强我国医疗卫生事业的综合能力，解决与现行体制不相适宜的诸多问题。民营医疗机构的发展和壮大将在质量、服务、费用等方面与公立医疗机构展开竞争，促使各类医疗机构以比较低廉的费用为患者提供比较优质的服务。

增长机会
    随着二十世纪以来生物科技的不断突破，许多不治之症得到了有效治疗。生命科学技术的革命的飞跃不仅给人们的健康带来了更多的保障，也促使医疗产业进一步发展。据估计技术发展因素对医疗费用上涨的贡献率为50~60%。
    此外医疗费用的支出具有年龄不均衡性。由于老龄人口的易患慢性病、病程长等特点决定了50%的医疗支出花费在5%高龄的人口上，日益增多的老龄人口一方面成为一个严峻的社会问题，另一方面也构成医疗市场新的赢利空间；同时我国社会阶层化的出现，也为高层次医疗需要提供可能性和必然性。随着我国经济的不断发展，高端医疗消费比例也将逐渐上升。

项目投资风险分析
政策风险
    医疗保障、社会保障政策   从理论层次，基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法并不排斥民营医疗机构，但由于非营利性医院主要提供基本医疗服务，营利性医院以特需服务或专科服务为特色，所以目前被纳入社保体系的“定点医院”基本上都是国有非营利性医院，民营医院很难被纳入社保体系。在北京、上海等许多大城市，民营医院不但不能进入社保，连设点都难获批准。此外在建设用地审核、资金贷款等方面也受到限制。一些地方卫生行政主管部门在医疗规划和发展的过程中，很少考虑民营医疗机构的位置，没有将其纳入发展规划，也没有制定具体的配套政策。
    税收政策   我国公立医疗机构享受开办时的一次性政府财政投入和开办后的经常性政府财政补贴以及专项拨款。此外由于种种原因，各相关部门对公立医疗机构的财务审计制度及其执行也不十分完善，致使公立医疗机构的经济活动，特别是收支结余的分配使用存在一些违反其非营利性质的现象。而民营医疗机构不仅要承担纳税的义务，还要接受严格的财务帐目外部审计，形成了民营医疗机构不享受国家投入，收费标准又没有完全放开，又需承担税负的不合理局面。
    尽管政府在2000年出台《关于城镇医疗机构分类管理的实施意见》之后，又发布了《关于医疗机构有关税收政策的通知》，营利性医疗机构享受自取得执业登记之日起3年的税收收入减免优惠。但在具体实践中，各地具体税收政策和有关各方对医疗机构税收征收的反映明显不同，3年免税的政策在一些地区得不到执行。地方政策执行中的巨大差异可能是在国家级政策制定过程中始料未及的。税收是民营医疗机构面临的一个重要问题。
    此外由于税法对人力成本的核准、固定资本投资费用的成本分摊等成本抵扣项目有严格的规定，使按税法规定的税前成本小于实际运营成本，实际税负大于名义税负。在医疗服务这一知识密集型、技术密集型、设备技术性更新迅速的行业里，扣除毛利等税后利润空间大大萎缩，更使得民营医疗机构在竞争中处于不利位置。
    WTO的相关规定   依据WTO的相关规定，在跨境交付方面和境外消费方面，市场准入和国民待遇还不存在相应的限制，但是在商业存在方面(外国企业通过在另一国境内设立附属企业或分支机构而在该国提供服务，如开展境外办医)，市场准入和国民待遇均有一定限制。根据加入世贸组织相关协议，外资办医需要遵循中国卫生部和商务部规定，外资还不能办独资医院；办中外合资医院，投资总额不低于2000万元人民币，中方投资比例不低于30%。不过外资可以通过多种形式介入医疗服务，如参与公立医疗机构的经营管理、投资参股新办医院，也可收购兼并已有医疗机构。随着WTO规则的不断兑现，外资不断涌入，将对国内民营医疗机构形成很大冲击。

社会环境
    社会认同度   民营医疗机构是在国有医疗机构处在绝对垄断的条件下产生和发展的，起步晚，前期投入少，技术力量单薄，加上其民营身份的背景，可信度相对不高。一些民营医疗机构为追求利润采取了一些不正当的竞争手段，如虚假广告、夸大疗效、诱导需求、不合理用药、不合理检查等。这些行为也严重损害了民营医疗机构在社会上的形象。此外由于诸多因素，民营医疗机