医疗体制艰难转型 政府主导面临挑战

7月23日，中欧国际工商学院迎来了医院管理文凭课程公开班2004年新学员。

同第一届公开班学员相比，本届学员的特点是民营医院院长的比例的增加，从零一跃增至学员总数的30％。随着我国医疗卫生体系的改革不断深入，民营医院扮演的角色日益凸显。它们不仅为消费者提供越来越优质的服务 , 同时也已成为 国家医疗卫生事业的重要补充力量。在中欧的学习不仅能够更新他们的管理理念、提升他们的管理水平，同时课程结束后加入中欧校友会，他们将会获取同成功企业家沟通和交流的平台。这些都将最终促进我国民营医院的健康发展，加快我国医院以病人为导向的前进步伐，最终提升我国医疗服务的总体水平。

此次医院管理文凭课程公开班的另外一个特色是，学员来自全国各地，所有学员都拥有大学或以上学历，一半以上有硕士以上学位。这样一群拥有高学历的医院高层管理者在一起学习，必将确保学习效果的最大化。

中欧国际工商学院特别邀请了来自国家医疗卫生系统及其他政府部门的十多位专家，组成了“中欧医院管理教育顾问委员会”，部分顾问委员会成员还将给学员授课或开设讲座，使医院管理文凭课程在内容方面更加贴合中国医疗的实际情况。

课程由十个模块组成，其中还将穿插嘉宾讲座、院际交流、药厂参观与研讨会等活动。课程内容丰富，涵盖医院管理的各个领域，如医疗体制纵览、医院人力资源管理、医院财务管理、医院危机管理、医院运作管理、医院市场管理、项目和信息技术管理、医院战略制定、客户和服务管理、医院变革管理等。

开学典礼上，上海市食品药品监督局局长王龙兴向学员们表达了由衷的祝贺并指出，面对国内医药管理水平“先天不足，中焦阻塞，后天缺乏调养”的现状，中欧国际工商学院举办此次医院管理文凭课程公开班，是对中国医药改革的重大贡献。王副局长还进一步强调：“目前，很多医药单位的领导者虽然临床经验丰富，但不一定是优秀的管理者，还急需学习先进的管理科学，包括国际上公认的成熟管理经验。中欧国际工商学院推出这个课程十分及时，这不仅对中国新一轮医药改革起到巨大的推动作用，更是对医药现代管理的贡献。”

中欧执行院长刘吉、卫生部医院管理研究所副所长陈洁和国务院法制办公室教科文卫法制司副司长宋瑞霖，也都出席了开学典礼。宋副司长还为学员作了精彩演讲。

“中国的医疗改革和世界其他国家的医疗改革一样，都是在艰难中爬行。”在开课仪式上，宋瑞霖对前来求学的医院院长们这么说。
 
宋瑞霖是国务院法制办公室科教文卫法制司副司长，在中国这么多年的医疗体制改革中，宋参与了其中不少的政策法规的制订。

“我们的医疗体制改革过程是滞后了，但在SARS以后，速度在加快。”宋瑞霖说，“改革的难点在单纯的存量改革肯定是不行的，现在已经进入到了产权制度改革的阶段，完全靠计划经济是不行的。”

宋瑞霖认为，从1997年开始到现在，我们的医疗改革经过了三个阶段。

存量改制触动首轮变革

1997年之前，全国的医疗卫生形势，包括药品市场的管理状况非常混乱，卫生事业缺乏活力，宏观调控无力，微观运行没有生机。

在这样的情况下，宋瑞霖坦言面临一个非常巨大的压力。因此在1997年召开了全国卫生大会。在会上，中共中央、国务院发布了《关于卫生改革与发展的决定》。1998年又发了一个文件——《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》。

“这两个《决定》是有代表性的，提出了改革的内容。”宋瑞霖说，“内容主要有六个方面。”

首先提出了举办医疗机构要以国家、集体为主，其他社会力量和个人为补充。“从1979年开始经济改革，但在医疗改革上，一直不敢提个人和社会资金介入，到1997年，终于提出来了，社会资金和个人可以作为补充，这个意义非常巨大。”宋瑞霖分析。

第二点提出了改革的目的，改革的目的在于增强卫生事业的活力，建立宏观调控有力，微观运行有生机的新机制。“这一点把改革的目标直接指向了医疗卫生的机制。”

第三点内容是，提出建设医疗保险制度。“从1997年开始提出了建立社会统筹与个人账户相结合的医疗保险制度，从现在看，我们只能走这条路，但现在还没有做到极大的覆盖，现在13亿人口，拥有各种医疗保险的人口占1.03亿，这个数量还实在太小了。”宋瑞霖说，“有这么多没有各种保险的自费人群，政府再大的投入也赶不上个人在医疗费用上的支出。”

第四，提出了各个卫生管理体制，转变政府职能，加强行业管理。宋瑞霖指出，长期以来，卫生部门政府的职责是又要办医院又要管医院，处于一种既是运动员，又是裁判员这么一种位置。

“我们的问题是一直在自己管自己，在经济学上叫内部人管理。这带来的后果是改革的进步将非常有限。中国的改革先拿医院开刀，那就错杀无辜了，中国的改革必须要从政府开刀，解决政府的问题。”宋瑞霖认为。

第五提出改革卫生机构运行机制，实行并完善院长负责制。宋瑞霖认为，这一点跟前面一点的思路差不多。

第六，提出要对现有的资源逐步调整，新增卫生资源要严格审批管理。宋瑞霖认为，卫生资源一直都极度不平衡，北京、上海、广州集聚了大多数国家重点医院，这就造成了改革上的难题。“北京前十位的医院，它们的效益、营业额，都要比上市公司好得多。它们是非营利性的医院，但同时又非常的盈利，这怎么有改革的动力呢？”

但同时，宋瑞霖指出，从1997年开始的这轮改革主要是存量改革，存量改革存在着非常大的局限性。

宋打了一个非常形象的比喻：“要调整资源，政府过去惯性的做法，就是关上门调整。先把门关上，别让它进来，这就叫‘存量改革’，先把屋里的人全部调整好。”

“但门全关上，那不憋死了，怎么办呢？”宋瑞霖接着说，“边上开个小门，出去一个进来一个，那外面的人很想进来，但是里面的不出去，他又进不来，结果怎么办呢？这样，你出点钱，我出去，你进来。”

“所以我们一个最大的特点，出现由于这种存量改革的方式，导致了一些政府行为被个人或者企业资金化了。”宋瑞霖说。于是，不管医院也好，制药企业也好，因为政府不批，只能以入股的方式去买生产许可证，去买医疗机构的执业许可证。如果没有政府的认可，这个许可证的价值是零，但在市场上，一个批发企业的许可证、一个医院的牌照，可以卖到几十万甚至几百万。

那是谁促成这种情况的？

“是我们的政府。”宋瑞霖反问，“如果一家企业，符合国家标准，符合行业规范，就可以获得执照，那请问，谁还愿意去花钱买这个执照呢？”

第二轮变革--营利性医院开禁

“前面第一轮改革是在人事制度和分配制度来行进改革，还没有提及产权的变化，实际上，第一阶段我们的卫生部门仅仅是在讨论改革，还没有进入到改革的实施阶段。”宋瑞霖说，“从2000年开始，我们进入了一个有实质性变化的阶段。”

这个最大的变化就是国务院办公厅转发了六部委《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》，另外还对医疗机构进行分类管理。“这时候，开始公开承认允许营利性医院的出现。”宋认为，这一次已经不是光提一个行业行政管理的问题，而且是强调政企分开，打破所有制的界线，实施区域卫生规划。

建立分类管理制度，把医院分成营利性医院和非营利性医院，这是医疗体制改革一次重大改革。宋瑞霖认为，营利性医院与非营利性医院的区别就在于，回报是归投资者还是用于医院的再投入，这是一个本质的区别。这不是人的变化，而是投资流向的变化，资金从哪来，到哪去。这样就可以建立一个医疗体系，也就是建立一个社区卫生服务组织、综合医院和专科医院合理分工的医疗服务体系。

但问题同样存在，宋瑞霖指出，政府部门可以去领导医院改革，但却领导不了自己改革自己，在这样的背景下，一个卫生体系被弄成了一个官本位。

“我们卫生系统内部出现了一个难以控制的局面。”宋瑞霖坦承。他用取消婚检的事情来举例。

“大家对婚检取消的事情很不理解，这里我来告诉大家为什么要取消。”宋瑞霖说，“本来我们应该把婚检作为一项社会服务，但我们的很多地方把婚检搞成了一个创收的项目，也就是把卫生工作的方向给扭曲了，本来是一项政府向社会提供的社会服务，是非营利性的，我们给搞成营利性的了。其实，由于政府投入不足，医疗机构搞一些营利性的项目是有道理的，但是任何的事物都要有个边界，也就是要有个度。国务院收到的反馈，说婚检连我们的身高都要量一量，视力也要测一测，可这跟结婚有什么关系啊？还有，婚检只能妇幼保健医院做，其他医院也有能力做，为什么一定要妇幼保健医院来做呢？”

“我们一个完整的格局已经被利益分割化了，每个部门都下文要求照顾自己的‘线’，比如防疫部门照顾自己的线，打疫苗去医院没门，你只能去防疫站。”说到这个，宋瑞霖很激动，“这还能证明婚检存在的合理性吗？除了卫生部还在大声疾呼要保留婚检之外，没有一个人支持。”

“我是这个事情的亲历者，我看下到普通老百姓，上到国务院总理，都不会主张保留这个婚检。”宋说。

在这个阶段，建立社区卫生服务组织被提了出来。但现在的问题是，社区服务中心门可罗雀，但综合性医院却是人满为患。

对此，宋瑞霖认为已经形成了一个恶性循环，目前我国医疗保险覆盖率不足10%。也就是说，有90%的病人是自由的，但同时患者不具备选择的知识，每个人都希望找一个最好的大夫，用最好的药，用最短的时间治好病。“这就带来了高付费，高诊疗费，高的药费。”宋瑞霖无奈地说。对于第一阶段的存量改革缺点，到第二阶段开始发生变化，开始提出要采取多种措施来调整和控制卫生资源的存量和增量。

“但我们的国家社会复杂，有一种道高一尺魔高一丈的感觉。”宋瑞霖举例，国家出台的抗生要限制规定，结果一方欢喜一方忧，欢