香港医疗体制改革（二）

十 年 前 便 有 "基 层 医 疗 报 告"， 是 工 作 小 组历 一 年 多 的 讨 论 写 成 的， 提 出 了 多 项 建 议： 基 层 医 疗 必 须 向 家 庭 医 学 的 方 向 发 展， 务 求 配 合 世 界卫 生 组 织 的 要 求， 使 基 层 医 院 走 向 长 期 延 续、 全 面， 及 预 防 为 主， 并 与 医 药 联 系。 多 为 未 生 病 的 老年 人 及 妇 人 诊 治， 意 即 多 作 预 防 措 施。 在 职 业 病 方 面， 必 须 使 更 多 的 医 生 了 解 职 业 病 是 常 见 病，只 要 留 心 注 意， 及 早 发 现 能 给 患 者 很 大 的 帮 忙。 普 及 医 疗 教 育 非 常 重 要， 必 须 增 加 这 方 面 的 力 量。尝 试 找 些 适 当 项 目， 打 通 普 通 诊 所 和 医 院 治 疗 的 隔 膜。

十 年 已 过， 当 年 立 下 不 少 宏 图， 包 括 一 些 实 际 的 建 议。 可 惜 到今 天， 开 始 实 行 的 只 有 一 两 项。 老 人 和 妇 人 预 防 疾 病 措 施， 只 有 极 少 的 专 门 诊 所。 只 有 糖 尿 病 病人 的 照 顾， 开 始 在 专 科 以 外， 转 到 合 作 的 普 通 诊 所， 同 时 实 施。

至 于 其 他 重 要 的 领 域， 如 广 泛 开 展 医 疗 教 育、 工 业 卫 生 的 普 及教 育， 及 更 全 面 的 实 施 医 院 与 家 庭 医 生 制 度 挂 钩 合 作， 仍 然 未 见 有 效 的 尝 试。 如 果 家 庭 医 生 的 制度 实 践 得 认 真， 需 要 专 科 照 顾 的 病 人 可 以 转 送 一 部 分 到 家 庭 基 层 医 疗。 病 床 不 足 的 问 题 因 此 可以 部 分 疏 解， 不 必 完 全 倚 靠 增 加 病 床， 加 建 医 院 去 解 决 了。

其 他 的 问 题

从 上 面 给 医 院 管 理 成 败 的 检 讨， 已 看 得 出 今 天 的 问 题。 如 果 十多 年 来 仍 解 决 不 了 的 老 问 题 仍 然 存 在， 今 天 当 然 更 尖 锐 了。 医 疗 事 故 频 频 发 生， 引 起 了 各 阶 层 的关 注。 当 事 者 和 管 理 层 没 有 实 实 在 在 地 解 释， 却 把 资 源 不 足、 人 力 薄 弱， 作 为 最 重 要 的 导 论。 十 年来 政 府 医 疗 支 出， 由 8% 增 加 到 12% 以 上， 还 属 不 够。 假 定 金 钱 能 解 决 问 题 者，当 然 永 不 言 资 源 足 够。 医 疗 事 故 频 生， 除 了 归 功 于 传 媒 热 心 的 报 道、 个 人 权 益 高 涨 之 外， 基 本 上反 映 的 问 题， 是 医 疗 服 务 水 平， 未 有 因 资 源 增 加 而 享 受 相 应 的 提 高 而 已。 把 医 护 人 员 调 离 公 务 员系 统 的 目 的， 除 了 容 许 他 们 享 受 更 灵 活 的 薪 酬 安 排 之 外， 本 来 希 望 因 此 增 加 对 他 们 的 问 责， 建 立赏 罚 制 度。 可 是， 除 了 前 者 之 外， 医 护 人 员 主 要 还 享 有 "铁 饭 碗"。 有 批 评 者 说， 医 护 人员 放 弃 了 较 低 的 公 务 员 薪 酬， 但 保 持 了 公 务 员 的 心 态， 倒 有 点 道 理。

亚 洲 经 济 低 迷 发 生 之 后， 政 府 重 新 估 计 各 类 社 会 事 务 的 拨 款，发 觉 若 按 照 过 去 医 疗 经 费 的 急 速 上 升， 到 二 千 年 后， 很 快 便 达 到 24%。 除 非其 他 社 会 事 务， 如 教 育、 房 屋 愿 意 削 减， 否 则 医 疗 项 目 便 需 大 减。 政 府 委 托 哈 佛 大 学 经 济 学 专 家献 计， 解 决 支 助 不 够 的 难 题， 以 后 我 们 会 详 细 分 析。 有 关 冀 求 引 进 医 疗 保 险， 以 解 决 经 费 不 足 方面， 政 府 面 对 的 难 题， 是 缺 乏 社 会 保 障 的 安 排。 国 民 保 健 应 该 由 社 会 保 障 (按 月 供 款) 而 生。 香 港在 公 元 2000 年 才 引 入 强 制 性 公 积 金 制 度， 根 本 缺 乏 医 疗 保 险 的 计 划。 要 立 刻 引 进 新 的 融 资 安 排，恐 怕 决 不 容 易。

哈 佛 专 家 报 告 的 影 响

今 天 的 医 院 服 务， 全 赖 当 年 澳 洲 顾 问 的 建 议。 但 那 不 全 面 的 建议， 带 来 了 不 全 面 的 改 革。 哈 佛 报 告 集 中 在 融 资 的 安 排 构 思， 忽 视 医 护 人 员 的 专 业 和 道 德 能 力，同 样 是 不 全 面 的。 我 们 不 希 望 它 会 带 来 同 样 不 全 面 的 发 展。

首 先 分 析 哈 佛 报 告 的 内 容：

哈 佛 经 济 专 家 被 邀 到 港， 考 察 当 前 医 疗 服 务 情 况， 指 出 问 题，提 出 改 革 建 议。 写 出 的 报 告， 是 个 有 趣 的 产 物。 首 先， 专 家 的 被 邀 请， 始 自 医 疗 事 故 的 不 断 发 生，专 家 因 此 对 现 存 的 服 务 质 素， 颇 带 着 声 讨 的 任 务 感， 不 留 余 地。 政 府 和 管 理 层 方 面， 早 就 关 心 资源 用 得 过 份， 因 此 最 关 心 者 莫 过 于 融 资 的 安 排。 哈 佛 报 告 内 容， 遂 建 立 于 两 大 方 向 之 上： 其 一 揭尽 医 疗 服 务 疮 疤， 其 二 给 省 钱 献 策。 前 者 因 为 缺 乏 深 入 广 泛 调 查， 道 听 途 说， 人 云 亦 云 者 接 近 大多 数。 后 者 经 济 专 家 亦 没 有 机 会 把 香 港 的 社 会 福 利 实 况 多 了 解， 然 后 作 出 建 议。 急 不 及 待 地 提 出改 变 方 案， 论 点 的 底 线 是 欧 美 发 达 国 家 的 福 利 设 施， 没 有 把 香 港 的 传 统 考 虑 进 内。

在 医 疗 服 务 的 经 济 分 析 上， 专 家 报 告 指 出 了 以 下 数 项： 资 源 不足， 特 别 是 医 院 经 济 膨 胀 得 利 害、 服 务 重 叠、 浪 费。 专 家 认 定 了 资 源 是 所 有 因 素 中 最 重 要 的， 因 此从 理 论 上 提 出 了 开 源 节 流 的 四 种 办 法， 任 由 香 港 选 择。 发 达 国 家 的 习 惯， 假 定 了 开 源 最 重 要。 而且， 香 港 的 经 济 条 件 状 况 良 好， 居 民 的 付 款 能 力 可 以 提 高。 香 港 的 一 般 福 利 情 况 没 有 被 分 析。 其实 医 疗 照 顾， 本 身 就 是 福 利 的 重 要 一 门。 如 福 利 国 家 之 中， 国 民 保 健 属 于 重 要 的 一 环。 香 港 没 有福 利 社 会 的 安 排， 生 老 病 死 的 特 别 照 顾， 全 赖 家 庭 的 自 发 自 助， 和 面 向 贫 困 居 民 的 慈 善 救 济。 免费 医 疗 服 务， 因 此 成 为 福 利 照 顾 中 的 最 重 要 部 分。 长 期 以 来， 社 会 的 稳 定 也 赖 之 以 维 持。 不 单 止贫 困 者， 就 是 大 量 的 低 薪 居 民， 没 有 慈 善 医 疗 服 务 的 补 足 的 话， 生 活 难 过 得 多 了。 正 如 四 分 之 一以 上 的 居 民， 享 受 着 廉 租 住 房， 收 入 得 以 集 中 于 其 他 生 活 的 需 要， 否 则 艰 难 多 了。 所 以， 尽 管 大 家不 反 对 纯 属 慈 善 性 质 的 医 疗 照 顾 花 费 太 多， 需 要 控 制， 但 是 要 求 大 家 都 多 付 钱， 还 需 注 意 将 会 打击 他 们 生 计 的 连 锁 反 应。 因 此， 从 居 民 身 上 打 主 意 去 开 源， 必 须 审 慎、 设 限、 渐 进。 另 一 方 面， 节 省的 设 计， 将 更 重 要。

业 内 人 士， 对 节 省 的 可 能 性， 有 一 定 的 理 解。 比 如 说： 为 何 公 营医 疗 机 构， 需 要 冠 冕 堂 皇 的 云 石 大 殿； 为 何 分 得 细 致 的 专 科， 不 规 限 到 最 少 数 的 医 院； 为 何 价 昂的 试 验 工 具 或 药 物， 使 用 不 加 以 控 制 或 指 导， 间 接 地 鼓 励 了 奢 侈 浪 费； 为 何 人 力 编 制， 要 宽 裕 到与 先 进 社 会 私 营 机 构 看 齐？ 为 何 病 床 挤 迫， 长 期 以 来， 都 使 用 最 昂 贵 的 方 法： 增 加 病 床 数 目、 增 加医 院 去 解 决？

在 医 疗 服 务 的 素 质 方 面， 香 港 的 医 生 从 未 经 验 过 那 么 强 烈 的批 判， 可 算 四 面 受 敌。 尤 其 是 有 关 私 营 医 生， 众 人 皆 知 而 不 敢 多 言 的 一 些 不 合 理 现 象， 都 被 抽 出批 判。 专 家 报 告， 倒 也 懂 得 讨 好 居 民。 私 营 医 生 被 指 出 收 费 高， 又 不 愿 意 公 开 收 费 实 况， 同 时 经 营药 物 的 供 应， 互 相 包 庇， 漠 视 病 人 投 诉 等 等。 哈 佛 专 家 把 香 港 医 生 比 之 以 美 国 同 样 医 生， 发 现 前者 收 入 好 得 多， 但 收 入 与 应 该 报 效 的 优 良 照 顾 不 匹 配： 知 识 和 技 术 不 到 家， 服 务 不 尽 力， 对 病 人不 公 道。

专 家 还 特 别 针 对 处 理 病 人 投 诉 的 机 构 批 评， 说 一 切 不 利 于 暴露 医 疗 疏 忽 事 故，"医 医 相 惠"， 隐 瞒 真 相。 批 评 的 对 象， 直 指 医 院管 理 层， 及 医 务 委 员 会 中 的 纪 律 审 查 组。

无 论 哈 佛 报 告 的 内 容 是 否 片 面， 因 为 大 部 分 属 于 闭 门 造 车， 把理 论 和 外 国 经 验 强 套 于 香 港， 它 将 大 力 地 冲 击 香 港 医 疗 体 制。 回 归 之 后 的 政 治 气 氛， 不 利 于 政 府使 用 殖 民 地 时 代 的 伎 俩： 把 建 议 书 内 容 分 拆， 隐 瞒 部 分， 执 行 部 分。 业 内 面 对 批 判 专 业 水 平 的 冲击， 已 表 现 出 前 所 未 有 的 应 变 状 态。

怎 样 妥 善 利 用 哈 佛 报 告

融 资 安 排

由 税 款 支 付 所 有 的 医 院 开 支 和 大 部 分 的 卫 生、 保 健 服 务， 政 府无 法 维 持 现 状。 过 去 十 年， 单 循 增 加 拨 款 去 解 决 问 题， 亦 治 理 不 了 新 旧 难 题。 政 府 一 定 同 意 哈 佛报 告 中， 利 用 融 资 安 排， 去 解 救 库 房 困 境。 香 港 的 实 际 情 况 是： 因 为 不 存 在 社 会 保 障 安 排， 社 会 稳定 倚 靠 免 费 医 疗 服 务 维 持。 因 此 利 用 融 资 模 式 去 增 加 资 源， 不 应 该 急 进。 无 所 依 靠 者 必 须 继 续 获得 抚 恤。 香 港 必 须 自 己 设 计 有 效 的 融 资 方 案。 外 国 专 家 假 定 富 裕 的 香 港 社 会 的 居 民， 应 该 像 其 他富 裕 社 会 的 居 民 一 样， 为 保 健 作 出 人 寿 保 险 形 式 的 供 款， 属 于 一 厢 情 愿 的 假 定。 况 且， 欧 美 的 国民 保 健 供 款 模 式， 历 数 十 年 经 验， 已 显 出 重 重 弊 病。 台 湾 过 去 四 年 实 施 的 强 制 性 医 疗 保