[医改探讨]政府在医疗体制改革中的责任及职能定位（下）

文/ 廖新波

医疗体制改革中政府的责任和职能定位

通过以上对于我国社会结构和矛盾的分析，基于医疗卫生事业的特殊性，在构建我国“和谐社会”的大思路下，借鉴西方行政学政府的精髓，我认为，在我国医疗卫生体制改革中，政府应该切实履行其应有的责任至关重要。

医疗体制改革中政府的责任

主要说来政府的责任应包括以下几个方面：

第一，政府的责任并不简单，政府所关心的不只是市场，他们还应该关注宪法法律、社会价值观、政治规范、职业标准以及公民利益。官员既不是简单地对政治官员负责，也不应像企业家那样，其工作绩效的评估主要应从效率、成本－收益以及对市场的回应性等方面进行。政府应该明确以下三个问题：（1）政府为什么而负责？（2）政府对谁负责？（3）怎样才能最好地保证那种责任？我国政府在医疗体制改革过程中必须回答好这三个问题。首先，政府为什么而负责？我认为，政府是人民的政府，在医疗体制改革过程中应该为人民的社会的权利、健康权利负责，政府应该致力于提高人民的身体健康，使人们看得起病，人们能方便、及时得到医疗救助。其次，政府对谁负责？答案是肯定的，政府应该对每个公民负责。也就是说政府有义务和责任保证每个公民的社会的权利和健康的权利。医疗服务要体现出公平性和可及性，让人们的健康有保障，使人们能安居乐业。最后，怎样才能最好地保证那种责任呢？这也是最关键的一个问题。

要回答好这个问题，政府应该对医疗服务的社会政策本质有深刻的认识，对医疗服务的公共产品和准公共产品属性有深入的分析，对我国构建“和谐社会”理论的历史背景和社会背景及内容有实事求是的领悟。

第二，政府应该重视社会政策，多从社会角度考虑、制定和完善社会政策，强化对社会政策的社会科学研究，由社会政策导向社会立法的研究。社会政策的实质是国家与市场的关系，是政府面对市场失灵创造出的一种治世良方和减震机制。社会政策的作用是通过一系列政府和社会手段实现社会公平与公正。政府应该清楚地认识医疗卫生服务是一项重要的社会政策，医疗卫生服务应该立足于“公平”和“权利”。 政府应该把制定完善的社会政策和化解经济发展中的社会矛盾，作为提高我们党的执政能力的一个重要方面来理解。为了建立有效的社会政策，首先要使社会政策集中在政府关注的公共福利活动，实现社会控制以保障满足社会需求这一社会行政传统上；其次，要把社会政策从社会行政传统中释放出来，但是其主要努力方向是强化经济政策和经济机制的自发作用；再次，转向需求的社会合作机制，即政府、企业与社会部门之间需要建立一种合作互动的良性关系，以缓解社会矛盾，适应日益多样化的社会需求。

第三，政府应该清楚地认识我国医疗体制改革与构建“和谐社会”的关系。我国社会结构分化明显，社会“二元结构”日益严重，两极分化的程度已成为一种社会矛盾和危机。“和谐社会”要求我国医疗体制改革应该促进医疗卫生服务在我国各地区、各阶层、城乡之间达到一种相对公平、和谐的状态。政府在医疗卫生领域应以公益性为目标，使人们都能相对平等地享受健康保健的“权利”，这样的社会才能和谐、安定、健康。

第四，政府应该深入研究医疗服务的公共产品或准公共产品属性，以便于在医疗体制改革中更好地保证责任的实现。对于公共产品，我们不能用自由市场的手段来解决其“外部效应”导致的市场失灵，应该主要运用有效的政府干预手段来解决，通过加强公共供应的方式提供物品和服务，同时适当运用市场手段来配置资源，提高效率。如果政府不能很好地通过干预手段来解决医疗服务的市场失灵现象，反而同时导致政府失灵的话，那政府的责任和职能定位肯定出现了偏差。

第五，在我国医疗卫生体制改革中，政府的责任应该是解决目前群众“看病难、看病贵”的焦点问题，促进医疗卫生服务的公平性和可及性，提高医疗资源的效率，降低医疗服务价格，健全我国医疗保障体系。政府责任主要体现在两个方面：一是强化政府的筹资和分配功能，二是全面干预医疗卫生服务体系的建设和发展。

在筹资方面，首先要确保政府对公共卫生事业的投入。公共卫生事业属于典型的公共产品，提供公共卫生服务是政府的基本职责。这一点在任何情况下都不能动摇。除此之外，在一般医疗领域，基于个人疾病风险的不确定性及个人经济能力的差异，政府也必须承担筹资与分配责任，这是实现社会互济和风险分担的前提，也是实现合理干预目标的基本条件之一。

在一般医疗领域如何发挥政府的筹资和分配职能是一个需要讨论的问题。从国际经验看，主要有两种方式：一是直接通过政府一般性税收筹资，为国民提供医疗保障；二是政府组织实施社会医疗保险计划，对国民提供医疗保障。两种筹资和保障方式各有利弊。考虑到中国国情，尤其是考虑到中国第二、三产业尚不发达，工薪劳动者占全社会劳动者的比重较低，保险方式不是理想选择。相比之下，政府直接投入可能更加便于组织和管理。

在全面干预医疗卫生服务体系的建设和发展方面，一是要干预医疗卫生服务的地域布局，避免医疗卫生资源过分向城市及发达地区集中，以确保医疗卫生服务的可及性；二是要干预医疗卫生服务的层级结构，大力扶持公共卫生及初级医疗卫生服务体系的发展，避免医疗卫生资源过分向高端集中，这是实现合理干预重点选择的基本条件之一；三是要干预医疗卫生服务的服务目标，突出公益性，在此基础上，发挥医疗服务机构及医务工作者在医疗卫生干预重点选择方面的积极作用；四是要干预医疗卫生服务的质量和价格，确保公众能得到优质服务。

第六， 政府要明确医疗卫生体制改革的目标。

首先要明确医疗卫生体制改革的基本目标定位。如前文所述，随着二十多年的改革开放，我国社会阶层分化，新的弱势群体产生。我国医疗卫生体制的种种弊端导致了当前医疗卫生服务明显的不公平性、可及性差、医疗费用高，老百姓看病难等尖锐的社会矛盾。基于此，我们必须将医疗卫生改革的目标定位在完善社会政策，保障人们应享有的卫生健康权利，提高医疗卫生服务的公平性、可及性，同时通过提高医疗卫生资源的运行效率，完善医疗相关产业的市场行为，降低医疗费用。

同时，我们也应该清楚地认识到，在所有国家的医疗卫生事业发展过程中，特别是对于中国这样的发展中国家，一个无法回避的基本矛盾是：社会成员对医疗卫生的需求几乎是无止境的，而社会所能提供的医疗卫生资源则是有限的。从这一基本矛盾出发，一个必须回答的原则性问题是:有限的医疗卫生资源如何在社会成员之间，以及不同的医疗卫生需求之间进行合理的分配？换句话说，必须首先解决保障谁和保什么的问题。

因此，目前我国卫生体制改革的目标有三种选择:一是优先满足部分社会成员的所有或大部分的医疗卫生需求。二是对所有社会成员按照实际需求提供均等的、有限水平的服务保障。三是优先保障所有人的基本医疗需求，在此基础上，满足更多社会成员更多的医疗卫生需求。

对于中国来说，优先保障所有人的基本医疗需求，在此基础上，尽可能满足更多社会成员更多的医疗卫生需求是较为合理的选择。如果中国能够尽快建立一套保证所有老百姓都能享受到基本医疗服务(广覆盖的)的医疗卫生保障体制，一是可以促进社会公平和社会稳定，社会环境的改善必然有利于经济增长；二是对国民基本健康的有效保护必然会降低疾病负担，减少疾病带来的经济损失，同时也有利于提高人口素质，强化国家竞争力；三是可以大幅度提高居民的生活预期，刺激消费并带动宏观经济的增长。

其次要明确医疗卫生事业的基本目标。医疗卫生体制改革的目标应该是加强政府在医疗卫生领域的职能，强调政府的责任。针对目前我国医疗卫生领域存在的医疗资源总体不足、医疗资源分布不均衡、医保覆盖面太小、医疗费用上涨过快、政府投入不足等五大导致群众“看病难、看病贵”的原因，政府应该通过调整医疗资源配置、强化区域卫生规划、明确政府责任、改革医疗机构补偿机制等措施加强有效干预。加强公共卫生体系的建设，提高人民健康水平；提高卫生服务的公平性和可及性，真正解决人民群众看病难、看病贵的问题；完善医疗保障体制。

医疗体制改革中政府职能定位

第一，在我国医疗卫生体制改革中，政府职能应从“经济建设型政府”转向“公共服务型政府”，确立社会目标优先于经济目标的原则，加快完善政府的社会公共管理职能。

我国经济转轨时期，政府在发展经济中的作用十分重要。但是，市场经济发展到一定阶段，随着社会不确定因素的逐步增多，政府就要强化其公共服务的职能。在SARS危机之初，政府出现应对机制不健全，某些地方和政府部门工作不力，反映了转轨进程中政府职能的现状，即经济建设的职能比较强，公共服务的职能相当薄弱。SARS危机告诫我们，政府把自己的主要职责放到管理社会公共事务、提供有效的公共服务方面，才能使社会发展与经济发展同步进行，才能够有效地应对各类突发性公共事件。

二十多年改革开放没有来得及解决的大量社会问题，这些问题导致相当比例的人民群众感到就业不安全，收入不安全，养老不安全，社会不安全，构成了政府当前面临的巨大社会压力。保护广大人民群众的就业安全、收入安全、养老安全、健康安全，建设有效的公共卫生服务体系，构建以弱势群体为主要服务对象的社会保障网络，完善危机管理制度和危机处理机制，维护整个社会的稳定与安全，都是政府应当提供的公共服务产品。

第二，改革投资型财政体制，加快公共型财政体制建设。由于历史的原因，我国现行财政体制存在结构性缺陷，总体上说，还是一个经济投资型财政体制。社会发展投入占财政支出的比例没有明显增加，有的还有所减少；公益性投资项目中，卫生投入所占比例过小。为此，应当加快建立公共型财政体制，构建政府履行公共服务职能的制度基础，以保证政府在医疗卫生的投入。

第三