建立产权清晰的现代医院制度是卫生体制改革的必由之路，而基于所有权经营权完全分离的委托代理风险研究必需超前走一步，以防止在国有医院改制过程中的国有资产流失等弊端出现，也为建立内部治理结构打下基础

文/周丹

我国的医院改革始于90年代初期，曾在卫生系统内引发过激烈争论，随着时间的推移，特别是许多地区医疗机构在实践上的积极探索，学术界普遍认识到，公立医院产权制度改革已成为我国卫生体制改革的瓶颈，党的报告指出：“公有制实现形式可以而且应当多样化。一切反映社会化生产规律的经营方式和组织形式都可以大胆利用。要努力寻找能够极大促进生产力发展的公有制的实现形式”。党的“十六大”更是明确了分级所有的国有资产管理制度上的创新，为深化医疗机构产权改革指明了方向。

当前国有医疗机构产权制度改革的基本框架

大型非营利性国有医疗机构的改革目前有两种相对集中的观点：其一是不完全产权制度改革—仿照国有独资公司的模式建立国有独资的医院管理公司或医院集团。理由是大型非营利性国有医疗机构承担着提供社会公共产品、完成国家卫生事业任务的责任，在此模式上，为从总体上提高资源的利用效率，保证出资人到位，明确医疗机构的法人财产权，实现国有资产的保值增值。可以实行国有资产授权经营，即将政府的资产所有者职能与行政管理权职能相分离，通过建立医疗集团作为国有资产管理公司，将所属医疗机构的全部或部分资产所有者权利授予其管理，按照经济规律办医院，实行董事会下的经理负责制，一个董事会治理多个医院，由董事会聘任集团总经理，卫生行政部门退出办医院。这个方案的缺点是国有独资公司仍然不是完整的法人治理结构，它没有股东大会，而由董事会代行股东大会部分职权，因此，出资人的产权主体仍然是虚置的。董事的忠诚无人关注，虽然经营状况会好于传统的国有医院，但委托风险比较大，这应该是一种过渡形式。

其二为国有医院借鉴股份有限公司的模式建立医院管理公司，建立完整的法人治理结构，政府部门分阶段退出办医院，国有控股、实现融资多元化，经营模式上实行国有民营，医院职工分阶段退出事业单位职工序列，政府只办少数公立医院和军队医院等。

对国有小型医疗机构可以采取多种形式进行产权改革，比如可以采取股份合作制，将原国有医疗机构的产权出让给内部职工；可采取拍卖形式出让给非国有资本，还可采取租赁、兼并等形式。如江苏省镇江市润州区医院产权制度改革就取得了一定的经验，他们通过产权制度改革将7家医院改制为私营的营利性医院。

作为医院产权制度改革应遵循其基本流程：①政府批准；②资产界定和认定；③资产的评估；④资产的处置；⑤产权交易；⑥产权收入上缴；⑦新公司的法律登记和法人内部治理结构建设。
建立产权清晰的现代医院制度是卫生体制改革的必由之路，而基于所有权经营权完全分离的委托代理风险研究必需超前走一步，以防止在国有医院改制过程中的国有资产流失等弊端出现，也为建立内部治理结构打下基础。

我国国有医院与西方企业化医院委托代理比较

委托代理制产生的原因和必要性

现代企业制度是指以完善的企业法人制度为基础，以有限责任制度为特征，以公司制企业为主要形态的企业制度，公司制也就是委托代理制，这种制度是伴随社会生产力的发展而发展的，以企业为例：从资本主义的产生到现在，企业的发展经历了三个阶段：第一个阶段为业主制企业阶段，这个阶段的主要特点是出现的股东仅有一个人，企业的全部资产也就是业主个人享有，企业经营的所有风险也由业主个人承担，业主对企业的债务承担无限责任；第二个阶段为合伙制企业阶段，这个阶段的主要特点是企业由少数几个人合伙建立，合伙人共同投资、共同经营、共享收益、共提风险，合伙制企业依照协议来运作，这个时候出现了一定程度的委托代理问题，但委托代理的特征并不十分明显；第三个阶段为公司制企业阶段，社会化大生产的发展，特别是机器工业的诞生，对企业规模提出了全新的要求，由此而产生了代表现代企业基本形式的公司制。公司制的最大特点就是实现股份制，企业的资产由多个或众多股东出资组成，股东将资产委托给管理人员进行管理，企业的股东承担有限责任。资产的所有者并不直接经营企业，但是享有对企业经营的剩余索取权以及对代理人的监督权，这时企业的委托代理十分明显。
现代公司制企业为什么会产生委托代理问题呢？代理问题产生的实质是所有权和控制权的分离，经济学家指出所有权和控制权相分离能有效地解释通过系列合约所形成的组织，企业家的管理和分担风险两项功能成为通过合约组成企业中的重要因素。从这一角度出发，代理问题产生的两个最主要的原因：一是信息不对称问题，另一个是合约不完全问题。信息的不对称是由于在委托代理过程中信息相对于对应的经济人之间不对称分布，委托人对代理人的行为难以观察到，更不易控制，从而难以有准确的信息收集和反馈，形成信息不对称。正是由于信息不对称，给代理人道德风险的产生以存在的基础和条件，从而出现了委托代理问题。合约的不完全性问题主要是指委托代理是一个合约关系问题，合约本身具有交易费用，也就是具有代理成本，委托人监督和控制代理人的行为，了解代理人的信息需要高昂的代价。
从社会经济角度看，社会生产力的高度发展是委托代理问题产生的最根本性原因。社会生产力水平越高，委托代理问题越突出。社会生产力水平的高度发展，使企业的生产规模不断扩大，这从两方面促进了委托代理问题的加深：一方面是资本所有者经营能力的局限性。对于大型企业（医院）的经营活动，必须要受过专门学习的、具有丰富管理水平的职业管理者来管理，而资本所有者不一定具备这样的条件；另一方面，企业（医院）规模的扩大导致了资产所有权的高度分散化，因此自然而然地产生了委托代理问题。

其次是管理职能的高度专业化分工。自从管理科学的创始人泰勒（Frederik W Taylor）将企业的管理职能从企业的生产活动中分离出来之后，管理的专业化得到迅速发展。随企业规模的不断扩大、科学技术的飞速发展，管理工作越来越需要更加专业化的科学知识和技术。作为一个出类拔萃的管理者，必须经过专业化的管理知识培训，大量的管理实践的积累才能承担起管理企业的重任，这样也就促进了职业企业家队伍的发展。而且随企业向更大规模发展，即使一个优秀的管理者也不可能拥有管理一个大型企业（医院）的全部知识和能力，这样在企业中突出现了层层委托、层层代理，出现了更深层次的管理分工和代理问题。

国有医院特别是大型医院无论从资产规模，还是资金信息等都不亚于一般大型国有企业，医院职业管理阶层的出现趋势是必然的，也会出现委托代理问题，这也是建立现代医院制度的关键一环。

公共产权与私有产权

产权与所有权之间既有联系，又有区别，产权比所有权的外延更广泛。所有权指既定排他性财产的占有权、使用权、收益权和转让权，产权不仅包括财产的这几种权利，而且还包括了由此而衍生出的宪法条款、法令法规、法律规则、以及权利配置与使用的非正式风险和习惯。因此产权是一种社会制度。经济学家们认为，现代社会依靠产权机制或产权制度能够为个人提供各种有效的激励或减少浪费的约束，使稀缺资源得到最优配置，并且产权决定激励机制，影响竞争和宏观调控，对效率产生影响。

产权可以分为私有产权和公共产权。私有产权是将某种财产的相关权利分配给一个特定的人，这种权利可以同附着在其它财物上的其他权利交换，私有产权的产权主体是明确的，因而产权是清晰的。公共产权是公共的、共享的，在个人之间是不可分的，产权主体不明确，产权界定不清晰。正是由于公共产权是公共的，每一个人在根本上并不拥有完整产权，也不是独立的产权主体，公共产权属于公共范畴（社团、集体、国家），公共范畴才是公共产权的主体。公共产权由于主体不明确，产权界定不清晰，不能精确地考核人们使用资源所带来的成本，因而人们倾向于以不道德的行为去实现他们的权利。所以交易成本较高、效率低。因此产权学家们认为，私有产权的效率比公共产权的效率高，但是他们同时也不否认在一定的特殊情况下（公有产权）比私有产权的效率更高，特别是公共产权安排可以实现社会价值较大而私有产权无法实现或不愿实现的方案，如在公共事业中就是如此。而且公共产权也可以借助政府的强制力，减少私有产权交易中无限制的讨价还价所造成的浪费，减少交易费用，从而提高效率。因此，在医疗卫生行业中，以公有医院为主体，其他所有制补充在经济学的角度讲是合理的，没有必要按照国企改革办法大规模地实现产权私有化，把提高国有医院运行效率的注意力集中到内部运行机制上，比如说委托代理制就是一个核心问题之一。

包括国有医院在内，我国国有企事业中的国有资产所蕴含的产权属于公共产权。国有资产的产权包括所有权均属于国家所有或全民所有，在个人之间是不可分的，交易成本大，外部性强。公共产权的不可分性，导致公共产权没有明确的个人产权主体，占有权、使用权、收益权和转让权等权利以及相应义务无明确主体承担，看起来产权的权利和义务是不完全的和不统一的，既所谓的“产权残缺”，实际上这是由公共产权的特性决定的。

从理论上讲，社会上的每一个公民对全民所有的国有资产都享有产权，但同时国有产权又不属于任何公民个人所有，必须是集体或全民所有。国有企事业的公共产权所对应的不是一个个分散的个体。而是全体人民。国有企事业的公共产权具有以下几方面的特点。

1．国有产权主体不明确、产权界定不清晰
由于公共产权实际上与公民的个人利益并不直接相关，国有资产的损失和收益对每一个公民个人利益的影响微乎其微，所以公民个人就可能对国有产权持漠不关心的态度，这导致国有产权制度中缺乏一种激励机制；同时个人对国有资产的权利是由政府管理和分配的，国有产权这一制度安排并不能限定出清晰的个人权利边界，个人的权利很难受到他人权利的制约。权利主体不明确又导致国有产权制度中缺乏一种权利相互制约机制。

2．国有产权委托代理的层次性
在国有产权制度中、全体人民是国有产权的主体，但由全体人民一起来实施产权主体职责的费用是相当大的，在操作上也是不可能的。因此必须产生一个产权主体代表——政府，由政府来代表全体人民行使主体职责。国有企业不仅简单地由国家或政府代表初始委托人（全体人民）行使国有资产的产权，而且在国家或政府与最终代理人（企业经营者）之间还有的中间人，即中间委托人。形成了层层委托、层层代理的过程。

3．国有产权行使过程中的所有者缺位
在国有企事业的公共产权中，并不是由国家来直接行使权利，而是通过中间委托人来行使相关权利，同时也通过中间委托人来承担相应的义务和责任。但由于中间委托人并不是产权主体，在行使权利和承担责任和义务时都缺乏积极性。

因此，如果对中间委托人缺少足够的监督和约束，可能会形成中间委托人有权无责的现象。因为中间委托人不是企业资产的出资人，并不拥有资产经营的收益，也不承担资产经营的风险，但拥有国家授予的国有资产的产权权利。有权无责，可能会造成权利的滥用，对国有资产的经营不负责任，甚至做出损害国家利益的事情。另一方面，有权无责还会造成国有企业产权的权利并不能真正落实，没有人对国有资产的委托真正承担责任，形成所谓的委托风险。

国有企业与西方公司制企业相比，西方公司制企业的所有者是明确的，所有者是具体的法人或自然人；国有企业中国有资产的所有者是不明确的，不是具体的法人或自然人，即所有者缺位。
西方公司制企业的股东或出资人即为企业的所有者，他们的出资组成了企业的法人财产，股东或出资人享有所有者的权利，也承担所有者的责任和义务。所有者为了追求自身效益的最大化即剩余索取的最大化，自然而然地对经营者的经营行为进行监督和约束，同时也对经营者进行激励，力争使所有者的利益和经营者的利益达到一致，或者说是使所有权和经营权达到一致，这就是委托代理理论中的激励相等问题。

国有医院与西方企业化医院的委托代理链

委托代理概述
委托代理是现代企业的基本特征之一，所有者与经营者之间的关系是委托人与代理人的关系。著名经济学家亚当·斯密（Smith.A）在《国民财富的性质和原因研究》中提出了公司最高决策者在监督不力的情况下不会尽力为公司工作的现象，这种现象就是现代经济学中所说的委托代理问题。罗斯（Ross.S）对现代经济生活中的委托代理进行了研究。我国经济学者易宪容认为，企业的委托代理关系就是人们交易过程中的一种合约关系，这种合约关系是为了使交易双方的利益关系得到协调，委托人希望设计一种合约机制授权给代理人从事某种活动，并要求代理人为委托人的利益行动。也就是说，这种合约机制就是要促使代理人采用适当的行为最大限度地实现委托人效用。而代理人在实现委托人效用最大化的同时，也要实现自己效用的最大化。

在早期的阿罗—德布勒范式中，假设委托人能够希望他的代理人所要完成的行动是完全已知的，代理人的行为完全能够无成本地监督到。在这种情况下，委托人也就能够无成本地促使代理人把他的目标内在化，这样委托代理也就没有多少问题需要研究。但是，在委托人与代理人之间信息往往是不对称的，即委托人对代理人的行为往往是不能直接观察到的，或不能全部观察到的，这样就造成了信息的不对称。信息的不对称容易引发代理问题出现，代理人为了自身效益的最大化可能会做出损害委托人利益的行为，如偷懒、搭便车、在职消费、贪污腐化等等，这些现象称为“代理风险”。委托人为了控制代理人的行为，就必须花费一定成本对信息进行收集和对代理人的行为进行监督。

也就是说，委托代理问题的产生一方面是由于信息不对称，另一方面是由于监督成本。因此委托代理问题的核心是如何以一定的监督成本来控制代理人的行为，使代理人的行为能保证委托人的利益最大化。委托代理问题进一步就转化为激励约束问题，委托人和代理人如何鉴订一个“激励相容”的合约，保证委托人和代理人双方的利益。

西方国家如美国是一个联邦制国家，卫生系统采取高度分权化的管理方式，主要的卫生工作都由州政府管理，但绝大多数医院与州政府之间不形成委托代理关系，医院完全进入医疗市场自由竞争，即美国的医院是以私有产权为基础的，由于代表公众利益的政府与医院之间没有委托关系，使美国的医疗卫生体系出现了一定程度的失误，比如说卫生资源配置严重不合理，资源流向富裕社区、富裕人群，而不一定是高风险人群，造成某些人群接受多重医疗保险覆盖和重复的医疗卫生服务。而贫国地区、贫困人群，通常也是高风险人群，得到的医疗保险和卫生服务相对不足。当然近年来美国政府也采取了一些技术性的措施如管理型保健（Managed care）等使矛盾有所缓解。

同样为西方国家的英国的卫生体制与美国截然不同，英国作为一个高福利的国家，全国医院基本收归国有，由政府直接管理医院、规定所有的英国居民都可以免费享受国营医院的服务。这种政府高度垄断的单一医疗体系下，没有形成良性激励约束的委托代理链，医疗系统普遍产生了惰性，40%的住院病人从确诊需要住院到住进医院需要等待半年以上。1991年英国开始对集中统一的医疗服务管理体系进行改革，通过建立“内部市场”，使服务效率大为改善。

我国国有医院的委托代理链的特点是冗长，从最初的委托人（全体人民）到最终代理人即医院经营者，经过了多级委托代理。国有医院的股东即全体人民将资产委托给国家，国家再将国有资产委托给各部委，各部委再将国有资产委托给它的下级部门，下级部门委托给主管部门，最后由医院的主管部门将国有资产的管理权委托给资产的最终代理人（院长）；反过来，医院的代理过程也同样漫长。由于国有医院代理链漫长，使国有医院的委托代理出现一些非国有医院不会出现的问题：

由于委托代理链冗长，初始委托人即全体人民与最终代理人之间是多级委托代理关系，或间接委托关系。（如图1）

初始委托人对最终代理人的监督是一种间接监督而不是直接监督。由于间接委托存在，初始委托人无法对最终代理人的行为进行直接的监督和约束，而是通过中间委托人来实现对最终代理人的监督。初始委托人的利益无法通过直接监督来实现，必须通过中间委托人，更何况国有医院所有者缺位，对经营者缺乏有效的监督和约束。

除了初始委托人和最终代理人之外，其它委托代理链上的人员都具有双重身份。中间委托人既是上一级委托代理层次上的代理人，又是下一级委托代理层次上的委托人，中间委托人的双重身份将导致国有医院委托代理关系中存在着代理人行为相悖的问题。因为国有资产的代理人与委托人有不同的利益追求，也就是说委托人的双重角色，导致了其利益的双重性，其个人利益的大小，取决于其付出的劳动与所获得的报酬的关系。

按照“经济人”的假设，委托人和代理人利益在同一利益主体上的分离，可能导致每一级中间委托人尽最大努力使自己利益最大化。代理人分享经营利益可能有多种形式。有些利益可能会被中间人隐匿起来（如小金库），有些中间委托人分享经营利益的另一种形式是将一些医院资源耗费在名义上为初始委托人利益服务，但实际上却给中间委托人自己而不是给其委托人带来好处的项目上。

由于国有医院委托人与代理人具有双重角色，一旦出现制度断裂和权力真空，委托人便与代理人合谈，代理人也用各种手段“收买”委托人，以谋求更大利益。国有资产（包括企业事业单位）委托代理关系中的这种严重缺陷，使其在体制转轨时期发生扭曲和变形，代理人行为严重失控。

因此国有医院资产委托人的监督积极性是国有医院委托代理关系中一个不容忽视的非常重要的问题，这个问题不解决，在资产委托人约束无力的情况下，医院资产经营权的独立只会导致整个卫生体制改革的紊乱。

由于国有医院的委托代理冗长，所有者缺位，委托代理过程中的许多局中人的双重身份，导致国有医院的委托代理既存在“代理风险”，也存在“委托风险”。（未完待续）
作者为中国人民解放军总医院医学保障部主任