[专题研究]如何加强病历采集保管的风险防范

编者按：
      作为客观记录病人疾病诊疗全过程的文件，病历不仅是医院进行科学诊断的基础资料、科研教学资料，而且还是一种必要的法律证据。符合规范的正规病历可以避免医院举证时的被动局面，维护自身的合法权益。
      本期张新博博士的一组文章从病历的采集、撰写、归档、借阅等一系列过程入手，详细剖析医院病历管理中的常见疏忽、法律陷阱和法律责任问题，并提出自己的一套病历管理的风险预警和防范机制。

病史采集与医疗文书撰写的风险管理
文/张新博

      病史采集的方式和内容包括问诊、体检、检验和特殊检查等。病史资料采集的准确及时与全面性，是建立完善医疗病历的基础，也是医务人员对患者疾病进行正确诊治的必要条件。在以上病史采集方式中，问诊是取得患者主诉、现病史、既往史、家族史、药物过敏史、月经生育史以及患者个人身份、通讯等医疗信息的方式。
      目前医务人员采集的方式是医务人员询问后，自行在病历中予以记载，且入院记录中有病史提供者和可靠程度评价。笔者作为近三十家医疗机构的法律顾问，在今年处理医院法律事务中体会到，医院目前的问诊病史采集方式，存在着严重的缺陷和医疗安全风险。一是有些医务人员在问诊时，对患者相关信息询问内容不全面、了解不准确，结果在病历书写时记录不实，对后续的诊断治疗的正确性造成严重危险；二是由于医疗机构对于病历记载内容的来源没有证据，在患者一方对相关内容否认时，医疗机构没有证据说明相关信息的来源，也无法在患者一方报告不实时，规避医疗机构可能承担的责任。笔者近期处理的以下几个案例和调查结果，充分暴露了当前医疗机构在问诊病史采集中的问题和风险：
      案例一  某患者，女，26岁，医院病历记载患者既往健康，无特殊病史。患者入院诊断为上呼吸道感染，医院在给患者的治疗过程中，使用了多量的葡萄糖液体，且没有血糖等方面的检查。患者住院三天后病情逐渐加重，并出现意识障碍，最后诊断为糖尿病酮症酸中毒昏迷，病人在入院后的第四天凌晨死亡。病历记载病史提供者为本人，可靠程度“可靠”。患者死亡后其家属与医院发生纠纷，提出患者自小就是糖尿病患者，而医院却错误地给糖尿病患者大量使用葡萄糖液体，引发患者发生糖尿病酮症酸中毒并导致死亡，要求医院承担责任。在医疗技术鉴定和法庭诉讼中，由于患者亲属提交了患者既往患有糖尿病的病历，而医院一方却没有证据能够证明医务人员是否询问患者既往病史，或患者在问诊时存在没有如实告知病史的事实，故鉴定机构和法院确认医院存在失误，判决医院承担赔偿责任。
      案例二  某患者，男，29岁，入院主诉为吸食海洛因过量昏迷三天入院。现病史记载患者自行吸食海洛因过量，后发生抽搐昏迷，亲友在家自行给患者用洗衣粉洗胃无效后送医院治疗。入院诊断为海洛因中毒性脑病。医院病历记载病史提供者为亲友（无具体身份），可靠程度“可靠”。患者入院后三十余天后死亡，患者亲属向法院提起诉讼，诉状称医院不仅医术低劣害死了患者，而且在医院病历中记载患者是吸食海洛因的吸毒者，是对死者的诬陷，要求医院赔礼道歉，并要求医院给付赔偿金。在法庭调查中，法庭要求医院提供确认患者为海洛因吸毒的证据，医院既没有相关信息来源的证据，也没有相关血液检验报告，也没有公安机关的侦查证据，因此，法院认定医院病历记载的患者吸毒病史不实。
      案例三 某精神病患者，女，21岁。医院病历记载，根据其亲属主诉报告，患者存在各种精神症状，医院根据家属报告的病情，确诊患者患精神病并收入强制性治疗病房进行治疗。患者经治疗40天后出院，患者到法院起诉，称医院非法强行限制其人身自由，在其精神本来健康的情况下，强行将其按照精神病患者进行收治并非法对其进行不应有的精神治疗，给其造成严重的人身健康损害、精神损害与名誉损害。在法院审理过程中，医院称患者疾病病史真实，系患者父母向医院报告的病史，而患者父母却拒不承认曾向医院报告过病历记载的内容，系医院自行编造的内容，对患者的治疗，系误诊误治。由于医院对于相关问诊内容缺乏有效证据，不能证明其信息来源，致医院处于举证不能的困境。
      案例四 某患者，男，58岁，医院病历记载，患者因高血压病史10年，昏迷一小时入院，病历记载病史提供者为患者亲属，可靠程度“可靠”。患者住院三天后经抢救医疗无效死亡。患者生前投保30万元人民币的寿险保险一份。患者保险的受益人向保险公司申请给付保险金，但保险公司拒绝赔付。保险公司的理由是根据医院病历，患者有高血压病史10年，而患者向保险公司购买保险时，并没有如实回答保险公司的询问，在保险申请单上记载时被保险人即患者既往身体健康，没有高血压、心脏病、脑血管疾病等任何疾病史。根据保险法的规定，如果被保险人在投保时隐瞒相关事实或不如实回答保险公司的询问的，保险公司可以主张保险合同无效，保险公司有权拒绝给付保险赔偿金且不退还已经收取的保险费。患者亲属在保险公司拒绝赔偿后，向医院提出要求，认为医院病历记载的患者高血压病史10年的记载不实，系医院医务人员的误写，要求医院予以修改，在医院拒绝的情况下，患者保险受益人（本案为患者法定继承人）向法院提起诉讼，要求医院删除有关患者曾患有10年高血压的不真实的既往病史记载，并通知保险公司。最后法院判决认为医院病历记载的内容不能说明信息提供来源，没有证据说明其内容的真实性，故真实性不能确认，判决医院败诉。
      案例五 某患者，男，28岁，主诉恶性淋巴瘤8年，发热两天来诊。住院病历记载，患者发现颈部淋巴结肿大10年，确诊恶性淋巴瘤8年，曾做过15个疗程的化疗和6个疗程的放疗。患者住院两个月后死亡。患者父母均为医务人员。因患者父母心痛儿子的死亡，逐向法院起诉。患者父母可能认识到年轻人的恶性淋巴瘤属于恶性度较高的肿瘤，而且多次放化疗亦能造成对造血和免疫系统的破坏，致患者发生多系统衰竭而死亡。为了取得自身的诉讼优势，在法庭中，患者父母拒不承认其子曾有如此长的病史，也不承认曾做过以上化疗和放疗，陈述医院的病历是胡编伪造的。由于患者系外地人，方言极重，主管医生听不清其所说的语言特别是有关的化疗方案，即要求患者父母将患者的病情和既往诊治过程和化疗方案等，写一书面材料给了医生。该书面材料一直保留在住院病历内。该报告材料在技术鉴定和法庭审理过程中，作为书证证明了病史内容的提供者，正是患者父母，而不是医务人员胡编乱造。该证据使得医院避免了被患者亲属恶意诬陷。
      笔者曾在一家医院进行过一个调查，对正在住院的患者病历记载的问诊病史资料的完整性和准确性向患者和患者亲属进行核实，结果有6％存在真实性和全面性问题。反映了有些医务人员在问诊时，确实存在问诊不仔细，内容不确切，了解记录不全面等情况，而在病历记载过程中医务人员却懒于重复调查核实，导致病史记载不全面、不真实可靠情况的发生。
      其他患者信息，特别是患者身份证号码、出生时间、住址、电话号码等入院记录首页和病历首页的信息，由于患者在入院时没有采集，在患者出院后归档时，有些医院普遍进行虚假编造。
      为了解决医务人员在问诊病史采集方面存在的证据风险和准确性风险，笔者向医疗机构提出了实行病史报告书制度的建议，即医务人员在问诊后，给患者一格式化病史报告书，由患者就医院需要采集的信息，向医院提供由患者或其代理人签字确认的书面病史报告。该制度的实施，有效化解了医院在病史问诊信息来源方面举证困难的情况，而且，防范了有些医务人员问诊工作不严谨存在的信息错漏风险。某精神病医院根据笔者的建议自2003年开始实施这一制度，三年来再没有发生患者投诉或起诉医院伪造病史的案件。
      笔者在近期创建的医疗安全质量微观管理体系中，对病历文书和医疗工作流程改革进行了较多的探索。笔者对于以上工作改革始终坚持两个原则，第一要尽可能地不增加医务人员的工作量，第二要适合医务人员的知识结构和工作技能。病史报告书制度完全符合这样的改革原则，对于医疗工作便捷实用，能够有效的解决当前问诊存在的取证和内容失实问题，对于提高保障医疗安全，保护医院和医务人员的利益具有很好的作用。
作者为山东琴岛律师事务所高级合伙人，千家医院组委会法律总监