放射治疗宫颈癌：手段和观念在不断更新

宫颈癌是常见的妇女恶性肿瘤之一，目前其发病率已与乳腺癌相当，成为威胁妇女健康的重要“杀手”。放疗是宫颈癌治疗的一种主要手段，有着不可替代的作用。不久前在北京举办的一场学术活动中，北京协和医院放疗科主任张福泉全面介绍了宫颈癌的放疗发展新动态，并提出，调强放疗是宫颈癌放疗的发展方向。 
 
■放疗是宫颈癌主要治疗手段
 
和其他肿瘤有些不同，宫颈癌的发病有着比较明确的发病危险因素，最主要是人乳头状瘤病毒（HPV）感染，这已经通过临床和实验得到证实。其他还包括性生活习惯、生育习惯、免疫抑制等。其发病过程有比较明显的阶段性，从最初的不典型增生发展到原位癌，再发展到宫颈癌，有明显的时间界线和阶段性。如果在某一阶段予以阻止，宫颈癌就不会发生。
 
2006年，第一个宫颈癌疫苗上市，它对宫颈癌的预防可以起到很好的作用，但它要到十年，或者二十年以后，才能显现出效果，发挥良好作用。作为从事宫颈癌放疗的临床医生，张福泉笑称：“在退休之前，我还有活干，不会失业。”
 
据张福泉介绍，在宫颈癌的病理分类上，85%为鳞状细胞癌。这种类型的肿瘤对放疗敏感。因此，放疗在宫颈癌的治疗上具有重要作用。
 
宫颈癌以局部侵犯和淋巴结转移为主，发现征兆之前，80%以上是IVa期以前，所以把局部控制好，放射治疗可发挥很大作用，病人能获得很好的生存机会。

在临床上，很多早期宫颈癌病人常选择手术治疗。张福泉说，虽然放疗效果和手术一样，但早期病人做了放疗以后，远期并发症比较严重，手术一般是在IIa期以前进行，而放疗对所有分期的病人都可以采用。放疗后病人的卵巢功能会受到一定损伤，目前，倾向于对局部晚期病人，采用放化疗结合治疗。
 
■放疗手段和观念有新亮点
 
宫颈癌的放疗有近百年的历史，它的发展体现了放疗技术的进展。张福泉综合国内外文献，介绍了目前宫颈癌放疗在放化疗结合、术后病人的放疗抉择、照射野设计的改进和腔内照射的发展等方面的新进展及新观念。
 
一是对局部晚期宫颈癌提倡同步放化疗。在上个世纪90年代，美国有5个随机性研究。共1894例病人参加，研究同步放化疗和单纯化疗的效果差异，结果是，对局部晚期宫颈癌，配合以顺铂为基础的化疗，可以明显降低复发率和死亡率。因此美国相关机构强力推荐：所有需要放疗的宫颈癌患者接受放疗时，必须加以顺铂为主的化疗，这样可以明显改善患者预后。张福泉分析了北京协和医院1998~2003年接诊的100多例病例的研究资料，得出了基本一致的结论。
 
二是早期宫颈癌术后也需放疗。对早期宫颈癌患者手术后是否需要给予放疗，过去的观点是只给予淋巴结阳性的病人做放疗，现在这一观念已经发生了改变。2005年，美国一个随机性研究比较了Ib期~Ⅱa期宫颈癌根治术后盆腔放疗和未放疗的预后。结果放疗组所有的指标死亡率、5年存活率、复发等方面都比未放疗组好。因此，现在的新观念是，对于Ib期和IIa期的早期宫颈癌，在手术后，一定要加做放疗。
 
三是个体化的后装腔内放射治疗。张福泉说，宫颈癌的治疗不能没有内照射，仅通过外照射能够治愈的宫颈癌是很少见的，宫颈的内照射治疗要提倡个体化治疗，不是所有病人都用一个方案。自2000年开始，以CT/MRI三维影像为基础的后装腔内放疗正在逐渐应用。
 
四是应用调强放疗技术。这是宫颈癌治疗的重要进步。
 
张福泉随后就宫颈癌的治疗为什么要采用调强放疗进行了详细阐述。
 
■调强放疗优势突出
 
在肿瘤治疗中，调强放疗一般用于小型的靶区和一些形状不规则的靶区，如鼻咽癌，前列腺癌等。张福泉说，很多宫颈癌的靶区不规则，没有调强是做不到的，对宫颈癌的治疗，适合给予调强放疗。
 
并发症问题限制了常规放疗的发展。一项回顾性研究显示，采用45~50戈瑞剂量放疗后，严重并发症（3~4级）的发生率达4%~15%；40%以上的病人出现长期慢性腹泻，严重的膀胱并发症发生率达2%~8%。
 
同时，现有治疗技术还存在缺陷，比如内照射治疗作为宫颈癌根治性放疗的一部分，对少数病人实施并不理想，剂量分布不很合理。在这种情况下，进行调强放疗就非常有必要，因为它可以减少危及器官的受照射体积和剂量；可以补充常规治疗剂量分布的缺陷；还可以做一个同步补量，提高靶区的剂量，增加局部控制率。据张福泉介绍，对宫颈癌的调强放疗，我国临床上做得还比较少，而在美国，35%的宫颈癌病人都接受调强放疗。
 
张福泉介绍了北京协和医院从2005年7月~2007年5月间，30例宫颈癌患者接受调强放疗的情况。结果1年总生存率达100%，局部控制率也达100%，而且急性反应比较少，总体反应比较轻。
 
他总结了宫颈癌调强放疗的作用：减少小肠、直肠和膀胱的照射体积，减少急性反应；减少骨髓的受照射体积和剂量，使造血系统急性反应减少等。
 
作为一种新应用的手段，调强放疗在宫颈癌的治疗中也存在缺陷，其中器官移动是必须考虑的一个方面。膀胱、直肠等器官的移动，会造成剂量分布差异，从而影响治疗效果。而这方面的研究还比较少。美国有研究提示，在对宫颈癌行调强放疗设计计划靶区时，需要考虑膀胱充盈和宫颈位置的变化。张福泉说，宫颈癌的调强放疗不像鼻咽癌。鼻咽癌的调强放疗可以把单次剂量调到很高，而宫到周围正常器官的并发症和器官的移动。目前，图像引导放射治疗（IGRT）等新技术的出现为这些问题的解决提供了新方法，但仍需要进一步研究，认真分析，探索其他更多、更好的办法。
 
▲视点：专家谈解决膀胱充盈难题的经验
 
在调强放疗中，器官移动是影响治疗效果的一个重要问题，解决器官移动包括直肠排空、膀胱充盈的控制、固定方式的改进，其中膀胱充盈的控制是放疗医生颇感棘手的难题。与会的张福泉主任和中国医学科学院肿瘤医院放疗科李晔雄主任交流了一些经验。
 
据张福泉介绍，他们过去在进行宫颈癌调强放疗时对膀胱充盈考虑得不多，后来才发现需认真对待。他说，在每次放疗前，医生都要告诉病人从家里出来的时候把尿排净，到放疗科后再慢慢喝水，等喝得差不多了时，报告大夫给予治疗。
 
另一种方法是在调强放疗定位之前，嘱咐患者把尿排净，然后喝水，等喝到快憋不住的时候“打八折”，再让医生进行治疗。而这个“打八折”的情况病人其实也很难掌握。张福泉说，膀胱充盈是很难解决的一个问题，即使按照上述方法控制得特别好，但每天病人的生理状况还不一样，新技术如IGRT虽然能解决这个问题，但不能每次让病人都做，一是成本高，二是病人接受的射线也多。
 
李晔雄主任显然对这一棘手问题也深有体会，虽然他没有采用调强放疗治疗宫颈癌，但在给直肠癌和前列腺癌病人放疗时，往往也需要让病人膀胱充盈。他介绍的经验是，治疗前两个小时让病人排空膀胱，然后喝水一千毫升，等到治疗时膀胱充盈就差不多了。但他也承认采用这种做法，患者每次的膀胱充盈程度还是不一样。
 
他介绍了另一种比较严格的方法：对某些特殊病人，如膀胱癌，要求准确照射膀胱时，可用导管抽空膀胱，再打入一定量的液体，从而保持稳定的膀胱充盈状态。