全国首批医保改革试点实地考察
——镇江十年

我国医疗保障制度曾经是社会主义制度优越性的标志之一。在上个世纪50年代，公费、劳保、农村合作医疗曾经覆盖我国90%的人口，引起世界上许多国家对我们的羡慕。

随着社会主义市场经济改革步伐的加快，我国原有的医疗保障制度已很难适应新经济发展需要，必须及时建立起新型社会医疗保障制度体系。1994年3月，国家四部委联合印发了《关于职工医疗制度改革试点意见》。1995年1月，以江西九江、江苏镇江为试点的“两江”职工医疗保险制度改革试点正式启动。至此，实行了四十多年的福利性医疗将成为历史，而以探索适应社会主义市场经济的新型社会医疗保障制度体系为目标的医疗改革则拉开了序幕。

十年磨一剑。镇江市作为城镇职工医疗保险的首批试点城市，自1995年起开始全面地推进医疗保险制度改革。面对着没有成功模式可以效仿，没有成功经验可借鉴的不利局面，勇敢的镇江人锐意进取，经过10年的探索和发展，终于走出一条具有镇江特色的医疗保险制度改革之路。

全国首批医保改革试点实地考察——镇江十年

有人记得住镇江，是因为听说镇江有三怪：面锅里煮锅盖，香醋摆不坏，肴肉不当菜；还有人记得住镇江，是因为镇江有闻名遐迩的金山寺，有道教的发祥地茅山；而在当今的医保制度改革大潮中，更多人记得住镇江，是因为镇江人以“敢为天下先”的精神走在了改革前列。他们在改革中寻求“医、患、保”三方利益共赢，不仅遏制住了医疗费用过快增长势头，同时实现了“用比较低廉的费用提供比较优质的医疗服务”的目标，成为中国医疗保险体制改革的先锋。

镇江作为全国医疗保险制度改革首批试点城市，自1995年起，经过10年的不断探索与实践，已基本形成了覆盖城乡各类人员的以“统账结合”基本医疗保险为基础，资金来源多渠道、保障形式多元化、保障水平多层次的社会医疗保险体系，并且各项制度运行状态良好。

镇江10年医改所取得的成功，受到了全国各地乃至海外有关学者的极大关注。春节刚过，《中国医院院长》记者就踏上征程，赶赴镇江进行深入采访。

坚持“公平” 原则
构建多层次保险体系

“用比较低廉的费用提供比较优质的医疗服务，努力满足广大人民群众的基本医疗服务需要。”这是原国务院副总理李岚清在2000年全国城镇职工基本医疗保险制度和医药卫生体制改革工作会议讲的。我们镇江搞的是基本医疗保险，基本医疗保险就是要保障广大百姓的基本医疗需求。要想把医改搞好，就必须明确‘公平’与‘效率’，坚持‘公平’原则是镇江改革的前提。”

在镇江市社会医疗保险局，《中国医院院长》记者采访了镇江市社会医疗保险局局长林枫，他总结镇江医保改革时说，“公平”是代表着医保的生命力和群众基础，所以，“镇江在医改中以公平为主，兼顾效率。”
镇江改革初期，主要以城镇职工基本医疗保险改革为主，覆盖面狭窄。为了充分体现“公平”原则，他们逐步建立起多层次社会医疗保障体系，医保实现由单一向多元，由城镇向农村，由职工向全民的发展。

——基本医疗保险体系解决人们最基本用药、基本诊疗、基本医疗服务的保障。有综合医疗保险、住院医疗保险和合作医疗保险三种基本的医疗保险形式。与许多地区不同的是，镇江市将合作医疗保险纳入了整个社会医疗保障体系统一运行，与基本医疗保险和住院医疗保险建立了相互衔接、相互转换政策接口，覆盖范围既有农村居民，又有城镇居民，还有职工子女、学生等城乡各类人员。

——补充医疗保险体系是建立在基本医疗保险基础上的补充性和附加性的保险，解决一些特殊人群和高收入人群的较高层次医疗保障需要。有大病高额医疗费用统筹、公务员医疗补助、劳模和优秀拔尖人才医疗照顾、特殊医疗补充保险和住院医疗补助保险等。

为了更充分地体现社会公平，镇江还实行了一系列的救助和帮扶机制，如：多渠道筹资解决困难职工参保缴费问题；制定调节政策，平衡个人的医疗负担与承受能力；建立救助基金，解决社会困难人员参保缴费难的问题；推行“惠民医疗”制度，对困难人员实行医药收费优惠减免。他们还设立“惠民医院”，对困难人员就医给予更大程度的优惠减免，使困难群众不仅拥有医保，而且能充分享受医保。

截止2004年底，全市社会医疗保险参保人员已有194.98万人。基本医疗保险参保48.7万人，城镇职工参保率98.9%，其中市区29.5万人，城镇职工参保率达99.1%；城乡居民合作医疗保险参保120.28万人，农村居民医保覆盖率达82.1%；其他社会医疗保险参保26万人。

对于镇江模式是不是最好，什么样的医疗保险模式才是最适合的问题。林枫解释说：“从1995年开始，10年的时间，我们一直在探索中前进。我们不想探讨目前的模式是不是最好，镇江既然走上了这条路，选择了这样一种模式，我们就一定要走好！我们更关注的问题是，如何在这条路上走好，如何更好地体现‘公平’原则。”
“全国各地都应该根据地区的经济发展状况，根据本地区的经济实力，选择不同的模式。”镇江市卫生局副局长李照金认为，镇江模式是不是最好并不重要，重要的是它适应镇江经济发展，以多层次、广覆盖的框架，为镇江几十万百姓提供了基本的医疗服务，满足了人们基本医疗保健的需求。

改革结算方式
建立补偿机制

积极地推行医疗费用结算办法改革是镇江医改的一个重要内容。医疗费用结算办法是否科学，对医疗保险的运行起着至关重要的作用，同时也是实现医患保三方利益共赢的关键。

“镇江医改中结算方式的改革，到目前来说应该是比较成熟的，并且效果明显。”李一平介绍说，镇江市医疗保险医疗费用结算办法经历了“按服务单元收费”、“总额控制”、“个人账户按实支付，统筹基金总额控制”、“总额预算，弹性结算和部分疾病按病种付费相结合”四个渐进阶段。“镇江市的结算方法虽然在不断的调整中，但是总的说来，还是采用以总额预算的结算办法为主，并以混合式的结算方法来控制医疗费用。”由于结算方式的改革，镇江医改中的许多矛盾逐步得到了解决。

医疗费用结算是医疗保险制度的一项重要内容。它直接影响医保费用的支出。10年来，镇江积极探索运用基金预算管理来控制风险的办法，不断创新，逐步摸索出了医疗保险基金预算管理的具体实施途径，即将基金收支预算与医疗保险费用结算有机地结合，将宏观刚性预算与微观弹性决算有机地结合，效果良好。2001年，镇江市正式实施了“总额预算、弹性结算和部分疾病按病种付费相结合”的办法，该办法综合了“按服务单元付费”、“按人头付费”、“按点数付费”、“按病种付费”和“总额预付制”的做法和优点，并针对各自的弊端采取了防范措施，收到了明显的效果。

首先，对部分疾病实行了“按病种付费”，凡是在“按病种付费”范围内的疾病的住院费用按支付标准支付，超支不补、结余归院。

其次，门诊费用和其他疾病的住院费用实行总额预算、弹性结算。医疗保险经办机构根据各定点医疗机构上年的参保患者门诊人次、出院人次、就诊人头、均次费用和当年可使用的医保资金，确定下达各定点医疗机构的工作量指标(参照值)、就诊人头与门诊人次比例、均次费用指标(包括结算标准、上限和下限指标)、药品比例和医保费用预算指标，由各定点医疗机构掌握使用和管理，合理的工作量增长部分视不同情况给予补助。

实际工作量在工作量指标范围内的定点医疗机构，如果医疗费用超预算指标，超支部分由医院自行消化；如果医疗费用不超预算指标，则按实结算，预算指标结余部分转下年继续使用。实际工作量超工作量指标的定点医疗机构分三种情况给予补助：1.如果实际平均费用在均次费用上下限指标以内的，按照增加工作量的80％和结算标准给予补助；2.如果实际平均费用高于均次费用上限指标的，按照增加工作量的40％和结算标准给予补助；3.如果实际平均费用低于均次费用下限指标的，增加工作量部分不予补助。

第三，对医疗费用中的药品比例按门诊和住院两部分分别进行控制；药品比例超过规定的部分予以收缴。

第四，对均次费用按季度进行考核。各定点医疗机构平均门诊人次费用和平均出院人次费用高于均次费用指标上限的部分不予支付，低于均次费用下限指标的部分予以收缴。引导定点医疗机构按照因病施治、合理检查、合理用药的原则，进行自我管理和自我完善。

结算方式的调整，不仅保障了镇江医改的顺利进行，而且遏制了医疗费用过快增长的势头，使绝大多数职工个人账户积累了资金。在完善结算办法的同时，加大财政对卫生的补偿力度，补偿重点由行政、人员经费补偿，转变为技术发展和专科建设补偿，使财政资金由分散投入变为集中投入。

据统计，医改前1992～1994年的全市职工医疗费用年均增长33.4％，而医改后的1997～1999年全市职工医疗费用年均增长仅为11.70％，平均每年下降21.70％。在1997～1999年市区参保人中共有19.55万职工个人账户积累了资金，占市区参保人数的80.32％，实施“总量控制，结构调整”的结算办法后，职工对新的医疗保障制度的满意度逐年上升。

（链接）

镇江市医疗费用结算办法演变的四个阶段

第一阶段(1995年—1996年)：

1995年，制定了“质量控制、定额结算、超支不补、结余归院、超收上缴”的按服务单元付费的医疗费用结算办法，不再实行“按项目付费”办法。

第二阶段(1997年—1998年)：

镇江市从199