医院改制思路和四道门槛

“2005年是医院改革元年，也将是医院投资元年!"《财富照耀医院》曾提出，未来一两年中，为数众多的各级国有医院将走上改制之路，国有医院将给社会资本留下大量的空间。事实上，大批国有医院也到了非改不可的时候。一方面现有的国有公立医疗机构占主导地位的格局已经在快速地发生变化，各地频频兴建中外合资、合作医院，乃至外商独资医院，另一方面，医疗机构之间的竞争日趋激烈，优胜劣汰、适者生存的竞争法则将在医疗市场得到淋漓尽致的体现。医疗机构只有全面更新服务理念，找准市场定位，创造品牌，并通过个性化、特色化的服务才能赢得和占有市场。

不仅如此，患者的法制意识也逐渐增强，对医疗行为透明度的要求也越来越高，医疗服务行为开始步入法制化轨道，医院不仅要不断提高医疗技术水平和服务质量，还要在医疗服务中增强证据意识、契约意识，以避免和减少医疗纠纷的发生。

此外，质量、效率、效益也成为医疗机构和就医者的共同目的。一方面，就医者希望付给医院最少的资金，并获得最佳的医疗效果，另一方面，医疗机构要生存与发展，就必须严格控制医疗成本，提高收益水平。但面对竞争激烈的医疗市场，医疗机构要通过降低成本，提高质量、效益和效率，确保稳定的就医者，最终实现医患双赢，也必须对国有医院的运行机制进行变革、调整、改造、改善。

然而，国有医院是一种十分特殊的国有企业。为此，《经济》杂志约请国务院国资委研究中心党委书记、常务副主任李保民博士与北京大成律师事务所高级合伙人、资深律师脱明忠，就国有医院改制过程中所不可回避的一些问题，进行了一次深入的对话。

李保民博士先后在国家体改委、国务院体改办和国资委研究中心工作，长期参与国家宏观经济政策的研究和制定，在他看来，国有医院的改革应遵循“分类改革，事企分开，面向市场，转为企业”的原则进行，以营利性医疗机构为突破口进行产权制度改革，将部分国有医院转为企业，或者改制为公司制的营利性机构。

从事国有产权改革研究和实践多年的脱明忠律师则认为，国有医院改制可以采取多种形式，除了实行“资产所有权和经营权分离”的“国有民营”改革，还可以完全转制，成为民办非营利性医院或者民办营利性医院，甚至可以实行不包括国有产权的股份制改造，但对于转为股份制医院的，其国有资产最终要以债权形式退出，而不是以股权形式流动。

脱明忠还十分推崇建立“国有公立医院出资人制度”，即由各级国资委分别授权，成立卫生国有资产经营有限公司，地区医院国有资产授权的经营主体，负责经营管理所属医院现有全部国有资产，对国资委承担保值增值责任。

有所为有所不为

《经济》：眼下社会各界对医院改制都十分关心，而医疗卫生系统的管理人员特别关心的是，中央“有进有退、有所为有所不为”的方针也否适用于医院改制？从经济结构调整的角度看，哪些国有医院可以退出，哪些国有医院不能退出？

李保民：根据国家结构调整的总体部署和医疗卫生行业的社会职能和特点，至少有四类医院不能退出。

一是由政府直接举办的部分公立医院，包括区域内最有实力的综合医院(含医学院校附属医院)、布局合理的提供基本医疗服务的医院、高科技龙头医院、示范医院等，这些医院是政府为了对医疗市场进行宏观调控而设立的，承担技术培训和指导、医疗服务示范作用、收费水平的示范作用，并且对民营医院盲目追求超额经济利润起到一定的抑制作用。这一类医院要强化管理，搞好经营。

二是承担公共卫生服务的医院，如由政府出资办的传染病院、结核病院、麻风病院、精神病院、性病及艾滋病防治机构、地方病防治机构、血站、急救中心等具有公共卫生服务性质的医院，政府非但不能退出，而且要大力加强。

三是妇幼保健服务机构不能退出。妇女儿童是受保护的弱势人口，这些人的健康保健是公共卫生问题，要由政府出资办理，赔钱也要办。

四是农村乡镇卫生院也不能退。乡镇卫生院是农村公共卫生管理、卫生保健、农村疾病控制以及卫生监督的中心，过去因国家财力和体制等原因，乡镇卫生院被纳入医疗服务管理，依靠业务收入尤其是药品收入过日子，农村公共卫生等无人负责。这一块问题比较复杂，可以鼓励个人和其他投资者办乡镇医院，展开竞争经营，但乡镇范围内的卫生工作，包括卫生行政、卫生监督、疫情报告、疾病控制、初级保健、社区卫生服务等不能退，应由当地县级政府承担责任。

脱明忠：在目前的形势下，国有医院可采取以下几种途径退出：

一是改制为公司制医院，吸引民间资本投资，鼓励民间个人、其他投资人兼并、收购、联合，或医院管理者收购、职工持股等。

二是设立医疗卫生国有资产经营管理公司或与当地国资委合作，对医院控股收购或者由政府财政无偿划拨，实现产权多元化，建立混合所有制医院。医疗卫生国有资产经营管理公司或国资委的资本可以控股也可以参股，可以广泛吸收外部资本，也可以上市融资。

三是由民营企业或医院协会会员组建医院管理公司，同政府财政局、卫生局签订医院托管合同。江苏、浙江、上海、北京已做了一些有益的探索，有的地方已经成立了医院管理公司，由医院管理者与医院管理公司订立托管合同并负责保值增值。

四是医院独立申请成为民办非营利性医院，依靠社会赞助、捐赠或慈善组织支持经营。

第一道门槛：产权改革

《经济》：对于逐渐铺开的医院改制而言，其内容主要涉及哪些方面？
　　
李保民：医院改制是个复杂的系统工程，同国有企业改革有许多相同之处，但也有其特殊性。医院改制乃至整个医疗卫生系统的改革需要整体规划分步实施，实施过程会涉及许多问题，比如医院转制问题，转制、转企、转型，以及内部决策与方案审批、清产核资与产权界定、资产评估及医院品牌、医疗技术等无形资产的作价入股以及资产处置与人员安置等问题，但主要问题是产权制度、人员关系和运行机制。
　　
《经济》：那么，国有公立医院的改革能否实行产权投资主体多元化呢？
　　
脱明忠：目前有两种观点，一种观点认为，国有公立医院内部可以实现产权主体多元化，形成混合所有制，通过股份制改造，实现国有资本保值增值；另一种观点则认为，公立医院内部不能形成产权主体多元化，这是由公立医院的根本性质决定的。但卫生部拟出台的《医院体制改革指导意见》指出，“在政府所属医疗机构中，国有股不低于51%"，这意味着更多的社会资本将被允许进入公立医院，意味着将对公立医院体系实行产权的重新安排。
　　
李保民：产权制度改革是最基础性的，遵循医疗卫生事业发展的客观规律，加快医院产权制度改革的步伐，可以实施多种形式的产权主体多元化，比如对原医院实行股份制改造，医院无形资产作价入股、医院经营管理者持股、医院职工投资入股、引进外资、扩大新增投资、引进机构投资者或战略投资者、组建医院集团等等。
　　
第二道门槛：人事制度改革
　　
《经济》：据了解，国有医院的院长们普遍反映，人员的分流与安置以及员工关系的处理，是医院改制的难题之一，我国医疗卫生机构人事制度改革的指导思想和目标是什么呢？
　　
李保民：深化医疗卫生机构人事制度改革的指导思想是：理顺管办职能，下放管理权限，引入竞争机制，搞活用人制度，努力提高医疗服务水平。人事制度改革的目标是：紧缩编制、强化聘任、转换机制、提高效益，逐步建立以“公开、平等、竞争、择优”为基础的卫生人才竞争激励制度，逐步实现政事分开、管办分开，政府依法监督，医疗卫生机构自主用人、个人自主择业，基本建立起人员能进能出、职务能上能下、待遇能高能低，充满生机和活力的运行机制，充分调动卫生人才的积极性和创造性，推动卫生人才队伍结构调整，优化卫生人才资源配置。
　　
《经济》：医院的体制改革及其人事制度改革是否也像其他国有企业改制一样，存在着人员身份置换问题？
　　
脱明忠：准确地讲叫“人员安置”，与其他国企改革一样，人员安置是最大的问题，队伍的稳定、人员的整合、文化的融合，是改革和合作成功的基本条件。人员安置首先是劳动关系处理，应注意四点：
　　
一是要明确员工身份置换的内涵，即依据国家有关劳动法律、法规和政策的规定，通过解除、终止或者变更原来国有企业的劳动合同，职工由“企业人”变为“社会从业人员”，从而促进企业能进能出、岗位能上能下等机制的形成，推动企业经营机制的根本转换。
　　
二是要明确身份置换的对象，即国有医院在册的全民所有制员工。社会聘用员工、临时工等不属于身份置换的对象。这主要适用于原用人单位主体消失的、新设立医院属非国有形式的、改制后的医院国有资本未达到控股的、医院因改制而提前解除聘用合同的人员。
　　
三是要明确人员与医院的劳资关系。对分流到国有资本绝对控股的改制医院的，员工与原医院解除、与改制医院重签劳资合同、权利义务接续，但职工意见与改制医院意见不一致的，与改制医院签订3年以上合同，不足3年延至3年。对分流到改制为非国有控股医院的，员工与原医院解除合同并支付经济补偿金，同时与改制医院签订的聘用合同不得低于3年。
　　
四是要明确聘用合同关系处理的事项与程序，这与国有企业改制的程序大体一致，如制定《职工安置方案》、清偿各项社会保险费用、落实安置费用、听取工会及职代会对《改制方案》和《职工安置方案》的意见，以及方案审批、办理合同手续等。
　　
《经济》：作为转企、改制的事业单位，改制医院的员工分流安置的方式会有哪些？
　　
脱明忠：参照国有企业改制人员分流安置的政策规定，医院改制人员分流安置有四个途径：
　　
一是竞聘上岗，应本着完善竞争机制，搞活用人制度，促进人才流动，优化人才资源的办法和规范的聘任程序进行。
　　
二是自谋出路。对于未能竞聘到工作岗位的人员，根据本人的具体情况