[医改探讨]医疗卫生政策中公平与效率的权衡

      政府应在遵循事物客观规律、主动承担责任的同时，进一步强化公平与效率、组织技巧以及相关政策设计，同时辅以医疗人力资源分类和设计、多元化的医疗保险体系和救助体系、医药分家等配套政策和制度，只有这样才能达到重组卫生现状的预期目的

文/周向红 陈伟荣
 
      改革开放后，尽管全社会的卫生投入水平幅度提高，居民综合指标却没有明显的改善。某些领域尤其是公共卫生领域，一些卫生、健康指标甚至恶化，改革开放前已经被控制的部分传染病、地方病开始死灰复燃，新的卫生、健康问题也不断出现。2000年世界卫生组织对成员国卫生筹资与分配公平性的评估顺序中，中国列188位，在191个成员国家倒数第4位；卫生总体绩效评估排序中，中国仅列144位。这些状况既与我国卫生总费用投入不高有关，也和政策设计缺陷密不可分。能否保障最广大人群的健康是一个非常重要又极其复杂的问题，既受到医疗卫生服务特殊性的制约，也和提供医疗卫生服务的众多利益相关者密不可分，并受到该国经济发展水平、政治文化倾向等因素的影响，因此各国的医疗卫生政策设计和变革历来是公众关心的热门话题，也是学者、官员争辩最多的问题之一。本文尝试从政策分析的角度对我国医疗卫生政策公平效率进行分析和探讨。

      确立卫生保健公平优先的政策伦理观念
      医疗卫生政策的目标不仅包含提高健康水平、提高期望寿命、减轻疾病负担，更重要的是应减少健康的不公平性，尤其是需要关注贫困人口的健康问题。因此在制定相关政策时，应确立政策的价值取向—卫生保健公平优先，具体包含卫生筹资公平、卫生服务的可及性公平、卫生服务实际利用公平、享有健康公平等四方面内容。具体如下：
      筹资公平即表现在按支付能力的大小支付医疗费用。因为卫生服务涉及到治病救人的需要，所以它不能等同于其他的商业服务，即对待收入不同的人，费用的交纳不能按照一视同仁的原则。
      卫生服务的可及性公平，即卫生资源的分布应保障人人都能享受最基本的卫生服务，减少卫生资源的分配和利用的不公正性。
      卫生服务实际利用公平，即表现为人人应享有初级卫生保健，可细分为卫生服务水平公平和垂直公平。垂直公平是指有不同需要者享受的服务不同，对卫生服务需要大的人应得到较多的服务，支付能力大的人应多支付，不仅体现在看病时，而且体现在交纳保险费上；水平公平是指具有同样服务需要的人应得到同样的服务，同等支付能力的人应支付同样的费用。
      享有健康公平，即卫生保健公平最终应表现在人群健康状况的基本相似。
      以上四方面的公平是互相联系、缺一不可的统一整体，它们相互制约，相互依赖。其中卫生筹资公平是卫生服务的可及性公平、卫生服务实际利用公平及享有健康公平的前提，享有健康公平是卫生保健公平的最终归宿和目的。在现实中，这几方面的关系又是复杂的，如卫生设施的建设和卫生资源的分布只能反映卫生服务的可及性，并不能表示卫生服务的可得性。没有医疗保险的人和收入不相同的人即使在相同卫生资源的面前也无法得到相同的待遇，看病的机会和得到服务质量也无法相同。
      改革开放后，我国由于在具体政策过程中忽视了卫生保健公平优先导致了一系列问题，如由于卫生事业费用来自地方财政，而非中央财政，以致各地卫生事业费用相差日益悬殊。1998年上海人均卫生事业费最高的90元，最低的河南只有8.5元；北京每千人口医院卫生院床位数为6.31，条件最差的贵州只有1.52，两者相差4.2倍；此外城乡社会医疗保障的覆盖面较窄且范围不断缩小，近八成农村人口和近五成城市人口即全国近3/4的人口在遭遇疾病风险的时候无法得到政府的扶助。全国卫生服务调查的资料显示，城市医疗保障覆盖的城镇人口从1993年70.9%下降到2003年的43%，农村社会保障的覆盖率从1993年的5.8%下降到2003年的3.1%。同时城乡不同人群之间卫生服务利用的差异也在不断扩大，从1993年到2003年，城乡居民未就诊率、未住院率呈现逐步上升的趋势，收入越低的未就诊比例越高，未就诊增加的幅度越高，（中国人口增加，但医疗机构的门诊量却在下降，同时城乡居民的两周患病率却上升，这说明并非健康改善减少了城乡居民对医疗服务的需求。）这些数据表明我国筹资公平性、卫生服务可及性公平、卫生服务实际利用公平性等方面出现一系列偏差。
      因此在未来的政策设计中，应将健康的可及性作为必要指标并纳入可行性分析。健康的可及性可细分为纵向方面和横向方面。纵向方面即不同的阶层在社会发展过程中，都可以获得相对应的服务，不同类型的人群都可以得到相对应的健康需求。横向方面即具有同样健康服务需求的人得到相同的待遇。在这过程中，由于健康涉及的因素非常复杂，因此在总体设计过程中应强调优先保障所有人的基本医疗需求，在此基础上满足更多社会成员更多的医疗卫生需求；同时应逐渐消除城乡差别，建立一个由中央政府为主导的、覆盖全民的、一体化的医疗卫生体制。

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      详细内容请见《中国医院院长》2006年第10期杂志