[医改探讨]医疗卫生的公益性拒绝市场吗？(下)

【 2006-06-29 发布】　美迪医讯

政府的作用更多地体现在加强公共卫生支出，代表全体国民购买医疗服务，降低疾病给个人所带来的财务负担；同时政府有责任对医疗卫生的运行进行监管

文/王耀忠

卫生政策目标选择
      公平性、效率和成本控制是政府在进行卫生改革和选择卫生体系模式时必须要考虑的重要因素。那么，究竟是效率优先还是公平性优先，这似乎是一个两难的抉择。
      公平性
      有关卫生公平性，有多种不同的理解，与地理位置、年龄、文化和社会背景以及疾病类型有密切关系。一方面，卫生公平性可以指使用医疗服务的距离与便利性，以及某些特定人群（如老人）使用医疗服务的合理性。大多数人理解的卫生公平性为在不考虑支付能力的情况下所需的最低基本医疗。
      另一方面，公平性还与社会有关，与政府在社会、经济领域所起作用的认识有密切关系。在那些认为政府应在医疗卫生方面起主要作用的国家，认为医疗卫生像公民权一样，是公民的一项基本权利。通常将公平性定义为相同医疗服务需要的人具有相同的卫生可及性，那么国家会干预医疗卫生的各个方面，如英国、北欧和南欧国家。
      而在其它一些国家，认为卫生可及性与就业、收入状况有关，这也被认为是一种公平。他们认为，在本质上医疗服务是一种个人物品，应由市场来提供，但社会应提供必要的社会救助，如美国。
      同样，如果将医疗卫生视作生产过程，公平性将与投入、生产过程、产出或效果有关。显然，公平性可以理解为具有相同需求的人应具有相同的投入、过程和产出的可及性；也可以理解为每个人获得的卫生结果的公平性，而不是投入或过程的公平性。这些不同的理解不仅将影响卫生干预的性质和卫生干预的程度，而且影响资源的分配。
      由于遗传因素、教育、收入和生活方式等的影响，个人对于可接受的风险水平和所预期的医疗水平，总是有不同的偏好。因此，尽管对公平性有多种不同的理解，公平性很少意味着均等性，即所有人接受统一或同样的医疗服务或拥有同样的健康状况。在健康状况和医疗卫生的可及性方面，总是存在不公平。社会的卫生干预充其量只能缓解不公平程度，使公平性能为社会大多数人所接受。
      因此，从现实出发，应更倾向于卫生投入和过程的公平性，即每个人均平等地享有对医疗的可及性，不论其支付能力如何，根据其需要向其提供所需要的基本医疗服务，即实行统一覆盖的医疗保险体系。
      效率
      效率问题贯穿于整个医疗卫生系统的始终。可以从多个不同的角度来理解效率，有卫生筹资效率、资源分配效率和卫生服务提供效率，以及卫生系统的整体效率。
      卫生筹资形式分为税收筹资、社会保险和私人筹资（私人保险或自费）三种不同的卫生筹资形式。显然从筹资效率而言，税收筹资的成本要大大低于其他两种筹资方式。因为卫生筹资只是整个税收系统的副产品，而且税收筹资方式在控制成本方面具有很大的优势。一般而言，政府分配给卫生系统的资金实际上是给卫生总支出设置了上限。当然这种优势只是相对而言，这同时还要取决于卫生资源分配的效率。这可能也是实行NHS的国家其卫生支出水平相对较低的重要原因，如英国、北欧和南欧国家。
      与税收筹资相比，社会保险筹资方式的管理成本相对较高，需要建立另外的保险筹资系统，不论是通过卫生专项税的形式，还是由私人保险公司来筹集卫生费用，而且患者选择保险机构的自由度越大，管理成本越高。同时，不论是否在价格或服务质量等方面展开竞争，保险基金均希望向消费者提供相关信息，这同样会增加管理成本。
      然而，社会保险筹资事实上并不能完全排除政府干预医疗卫生系统的需要性，如对保险机构的管制、保险基金运营风险的调整，这会导致政府增加卫生支出。例如德国有14%的卫生支出来自政府，日本同样有14%的卫生支出由政府提供，在荷兰政府提供了10%左右的卫生支出。
      私人保险筹资同样有管理成本问题，而且要高于社会保险筹资。以美国为例，1993年卫生管理成本占总卫生支出的比例高达24.7%，管理人员数量占卫生人员总数的27%。
      一般来说，卫生资源的分配可以分为中央集中分配方式和市场导向的竞争性分配方式两种，其中中央集中分配方式是在医疗卫生需求规划的基础上，由政府通过财政预算形式分配卫生资源，实行NHS的国家一般采用这种分配方式，如英国、北欧和南欧国家；竞争性分配方式是在多个保险基金之间通过竞争的方式分配卫生资源，在实行社会医疗保险的国家多采用这种分配方式，如法国、德国、韩国、日本等国家。
      就费用控制来看，集中分配方式显然要高于竞争性分配方式，卫生预算实际上设置了卫生支出的上限。问题是卫生需求规划能否反应人口的真实卫生需求，并且存在对医疗服务提供方激励不足的问题。同时在实行集中分配的国家一般卫生的筹资功能和服务提供功能不分。在英国、北欧和南欧国家普遍存在服务效率低、患者满意度不高的问题。这也正是英国在1980年代初进行“内部市场化”改革的初衷，分离卫生筹资功能和服务提供功能；并实行卫生管理的分权化，将部分资源分配权力下放给地方卫生管理局，同时实行GP基金持有人制度，由全科医生代表患者购买二、三级医疗服务，以提高资源的分配效率。
      在竞争性的资源分配方式下，有多个医疗保险计划具体负责提供医疗保险，消费者可以自由选择保险计划，一般“资金跟随病人走”。尽管这种分配方式会增加管理成本，但能够促进提供方提高医疗服务质量，提高卫生资源的利用效率。无疑在竞争性的合同配置模式下，医疗服务的效率要高于公立医疗机构，无论是医疗服务的质量还是反应性。在2000年WHO的卫生系统排名中，实行社会保险的国家，卫生系统的反应性普遍要高于实行NHS的国家。美国更是排名第一。
      从OECD国家医疗卫生改革的经验看，政府的干预并不排斥私人机构的作用，尤其是在基本医疗方面，如英国提供基本医疗的全科医生（GP）并非NHS的雇员，其收入主要来自于其提供医疗服务的收入，其他如芬兰、意大利等（见表2）。
      如果从医疗卫生系统的整体来看，即将医疗卫生系统视作一个生产过程，其投入包括医疗设备、卫生人力资源、土地等，其产出有不同的理解。传统观点认为医疗卫生系统的功能是提供对疾病风险的财务保障功能，以减轻疾病费用负担对个人的威胁。现代观点认为医疗卫生系统的功能旨在促进、恢复和维持健康，提高人的健康福利，即不仅仅是提供对疾病风险的财务保障功能，还应尽可能地降低疾病本身给个人尊严造成的伤害（WHO，2000）。
      那么，如果从传统观点来看，就效率而言可能更倾向于市场，即在卫生筹资、资源分配和提供服务等各个方面更多地利用市场的力量，如德国、法国，而美国则是完全依赖市场。如果从现代观点出发，卫生系统的效率不仅仅是从卫生支出角度来衡量，更多地应考虑对人们健康福利的促进和提高。
      成本控制
      面对资源的稀缺性，如何应对卫生支出上升的压力。一种选择是增加卫生投入，有三种方式：或者是缩减其它公共部门的支出，增加在医疗卫生的公共投入；或者是提高社会保障税率；或者提高社会保险缴费率。然而，这一方面要涉及到政府的公共预算，反映政治偏好；另一方面则不仅要增加国民的经济负担，而且涉及到社会对医疗卫生本身的价值判断。总之，不可避免地需要确定“合理的”卫生资金水平，这可能是一件极其困难的任务。
      另外一种选择是通过影响医疗卫生服务的需求和供给来控制卫生支出。针对需求的措施包括成本分担、设置起付线，税收减免鼓励使用私人服务等。目的在于通过向个人转移医疗成本来减少需求。然而，这会产生大量的公平性问题。成本分担可能增加了低收入家庭的医疗成本负担，产生财务上的不公平。而且，成本分担降低了老人、儿童和慢性病患者医疗服务的可及性，产生医疗服务消费上的不公平。
而且在按服务支付医疗费用的模式下，服务提供方应对消费者需求减少的措施是增加服务的数量和使用量以维持其收入水平。而且，成本分担增加医疗系统的管理成本，从而增加卫生部门的成本支出。
      实际上，无论从理论上还是从实践上，成本分担都并不是提高效率或控制医疗成本的有效政策。因为在存在严重信息不对称的情况下，医疗服务需求很大程度上是由服务提供方代替患者决定的，采用成本分担来减少医疗服务需求的理论基础是不成立的。这是因为医疗成本的上升主要是供方驱动，而不是需方驱动。