重拳难出
——透视医院改制之难

10年前，山东省诸城市把全市所有国有(集体)企业全“卖”了，市委书记陈光从此被戴上“陈卖光”的帽子。今天，这样的举措已不那么惊世骇俗。

医疗卫生领域也有“陈卖光”。从2000年开始，江苏宿迁市在卫生医疗系统内推行产权制度改革，截止到现在，原有的124家卫生院已全部进行了产权置换，10家县级以上医院也进行了产权置换。目前仅剩下的两家医院正在进行产权改制.

在全国政协今年召开的一次研讨会上，卫生部医政司司长吴明江介绍了目前我国公立医院体制改革的基本思路。他说，在体制改革中，国家将“大踏步”后退，即政府只直接举办部分公立医院，包括区域内最有实力的综合医院(含医学院附属医院)、布局合理的提供基本医疗的医院、妇幼保健院、传染病院、精神病院、血站和急救中心以及部分社区服务中心(站)。

而在今年4月举行的全国卫生工作会议上，卫生部常务副部长高强表示，“要规范有序地进行公有医疗机构改制、改造，其目的是壮大卫生医疗资源，而不是政府卸包袱。卫生部门要根据区域卫生规划和群众基本医疗需求，确定政府所属医疗机构的规模和数量，为群众提供基本医疗服务，防止和纠正单纯卖掉公有医疗机构的做法。”

1 医院的苦衷：四不像

“医院既不是企业，也不是事业单位，它是一个四不像。这种身份错乱是医院改制面临的最大问题。”杜洪涛对记者说。他是中华医院管理学会医院经济管理专业委员会的秘书长。这位北京朝阳医院的医生，从1996年开始关注医疗市场的变化和医院的发展动向，对北京各大医院的经营情况如数家珍。

一方面，医院不是事业单位，因为来自财政的投入在医院收入中的份额已越来越小了。“拿北京市级医院来说，一共有20多家，市财政﹁年投入才2个亿多一点。平均下来一家才1000多万。光退休职工就吃没了。剩下都得自己挣。”杜洪涛说。

去年的SAKS危机，不仅引发人们对公共卫生的高度关注，也促使政府对公共卫生进行更多地投入。据了解，我国已制定全国疾病预防控制体系建设规划。按照规划，国家安排国债建设投资29.2亿元，地方配套资金3S.8亿元。国家还计划建立紧急医疗救援中心，传染病专科医院等等。农村卫生方面，2003年中央财政拿出近4个亿，用于推动农村合作医疗试点工作，此外，国家还安排了3.04亿元用于贫困地区农村卫生墓础设施建设、中医及专科医院建设。

但对公有医院来说，财政投入并无变化。因为大量资金投入的是公共医疗设施，如疾控中心、传染病医院，农村乡镇卫生院等等。

既然医院的收入不怎么依靠财政，那么它是不是国企呢?业内人士认为，它面临的环境比国企更差。除了所有者缺位、退休职工包袱沉重等国企通病，它还受到严格的价格管制。医院人士抱怨说，公有医院面对的大部分成本，无论是水还是电，基本是市场价格。而医疗服务和药价，国家都有严格控制，定得很死。当然，营利性医院对医疗服务可以自主定价，但公立医院基本都是非营利性质。

总的看来，医院被简单地推向了市场，政府不再补贴医院。但“断奶”后医院没有建立新的补偿机制，却仍在沿用计划经济时期的做法：医疗服务的价格由国家制定，且多数价格低于医疗服务成本；药品销售维持“顺价加价”，即高来高走，低来低走，这使得医院不得不扩大药品的销售并更愿意销售高价药品以获得最大利润。

这样一来，以药养医成为国内多数医院的生存之道。在《上海医疗体制创新与投融资模式探索》课题组的调查数据中，医院60%的收入来自于卖药。课题组组长汪亮认为，目前医院的运作方式，使医生的价值不能从技术、科研中体现，而医院为了多创收，医生就只好给病人多开药，这不仅造成了很大的资源浪费，而且加重了病人的负担。

2 城市医院改革：抓两头、放中间

最引人注目的是江苏宿迁市的医疗改革：当地通过挂牌拍卖和协议转让的方式，全市所有的公立医院全部实现了“民投、民有、民办、民营”。与此同时，对于“改制”的争议与指责也达到了最高潮：职工的举报，患者的抱怨，媒体的争论，甚至引起了卫生部高层的关注。

地方医院改制到底应该遵循哪些底线?卫生部医院管理研究所顾问庄一强认为，医院改制的第一个基本原则是地方政府要承担基本医疗保障，包括救济医疗的供给；第二是符合国家法律法规的规定，如要防止国有资产流失，要妥善安置医院分流人员。

除了宿迁那样的极端情况，其实大中城市的改革已慢慢形成了一个思路，即“抓两头，削中间”，以此承担基本医疗保障。杜洪涛介绍说，目前大中城市的医院分三级。抓两头是指促进三级医院(最高等级医院)的发展，保留一级医院(社区卫生医疗服务)。而“削中间”则是指让二级医院分化和转型。

目前国家对卫生需求的引导是，“大病进医院(三级医院)，小病进社区(社区医疗机构)。”许多大城市的医院改制，也在遵循这样的思路。上海的政策比较明确，三级医院基本不会变动，民间资本不会打他们的主意。而基层的社区医院，政府在加大投入。只剩下中间的二级医院，区级医院，上海政府希望卖掉他们，“上海由政府着手，对医院布局进行整体规划，该搬迁的搬迁，该置换的置换。有些二级医院和三级医院在同一地区，存在冲突，那就直接卖掉。这样财政负担减轻了，而老百姓的医疗也没耽误。”杜洪涛说。

在许多地方，处于尴尬地位的二级医院，以及部分社区医院，自然成了产权改革或被托管的对象。

杜洪涛说，二级医院的发展关键，是要明确自己的市场定位，做三级医院不想干的活，比如集中于某个专科。在他看来，专科医院能对某个群体提供服务。而大医院，则是针对常年病、多发病，满足老百姓的大部分需求，但缺乏个性化、专业化的服务。

3 谁的权力大，谁就敢卖？

被财政逐渐忽略的公有医院，在面临生存困境时，必须自己寻找出路。股份制改造、引入民间资本、交由医院管理集团托管……各地在摸索种种改制方式。由于中央没有统一的可操作的政策，各地的医院改制，因为不同部门、不同个人在权力、资金上的差异，呈现出多种模式。

有专家总结说，与以往所进行的改革一样，东南沿海经济发达地区首先挑起了医院产权制度改革的重担。而这一次的实验田不止一处，所尝试的模式可以归结为江苏宿迁的“全部医院一卖了之型”、福建部分地区的“吸引投资将小医院做大型”、广东的“引进外资，先打破国有医院垄断，再谈国有医院改制型”、上海长航医院的“引入医院管理公司，只交易管理权型”以及近日上海整体推进的“抓大放小，先将小医院改为民营型”等等。

地方医院产权改革要涉及的部门非常多，包括国资局、财政局、税务局、工商局、卫生局、审计局、劳动局和房地产局等等。在中央仍没有出台具体政策时，一些地方政俯出台了自己的文件，进行了大胆的尝试，对此卫生系统给予了默认。

在基层医疗机构以及参与改制的民间资本看来，目前许多宏观政策比较虚，不具备可操作性，而且配套政策也没有跟上。“到处都是阻力。从税收政策到人事问题，职工身份转换，各方面困难太多。中央政府、卫生部没有明确可操作的政策，底下各行其是。”中国医疗投资盈运网CEO刘腾蛟对记者说。在他看来，公立医院的改革需要财政、人事分配、投融资和社会保障政策等多方面配套政策。

在引人民间资本时，医院的所有者往往是模糊不清的。“各地很不一样。有的地方是地方政府主导，政府出台一个文件，要求加速改革，列出哪几个医院要卖。先进行资产评估，比较公开的是竞标拍卖，当然其中涉及人员处置问题。而且卫生局肯定要扮演某种角色。在某些地方，政府没有明确政策。而院长比较主动，他就去找卫生局，然后跟政府协商。这样的改制过程比较慢。”刘腾蛟说。由于医院的所有者由谁来代表并不明确，所以在地方实践中，谁的权力大，谁就敢卖。

4 托管：搁置产权的处理方式

搁置产权的托管，也成为一个正在摸索的办法。杜洪涛说，这是产权改革的一种渐进和过渡方式。托管并不涉及国有资产，比较容易操作。职工的身份也没完全转换。

今年5月，南京的三级甲等医院——东南大学附属中大医院对二级医院南京下关医院施行托管。根据委托管理规定，下关区卫生局与中大医院共同保证下关医院实行“三个不变，一个确保”：即托管期间现有资产的权属关系不变；下关医院职工身份不变；财政补助渠道不变；确保下关医院国有资产保值增值。委托合作期限暂定15年。托管后，下关分院作为中大医院分支医疗机构，中大医院有权对下关分院现有资源进行重新整合，全面自主进行管理和经营，并大力推行人事分配制度改革。

刘腾蛟说，对管理公司来说，在签订协议时一般都会签订两个协议，一个是托管协议，一个是注入资金协议。注入资金的协议有利于管理公司投入更多的资金帮助医院更新设备，提高效益等，当托管到期的时候，管理公司可以按照接管时的评估价对医院进行收购，达到低成本扩张的目的。这是一个长时间的协作，需要双方都有相当的耐性。如果一次性买断的话，这种心理冲击会更大，不利于管理公司的管理。因此，从取得经营权到最后经营权和产权两者兼得的过程中，托管能够给职工在心理上预留一些过渡空间。

目前新兴的医疗集团，大都是从原来的公立医院通过不同方式组建起来的。比如，通过兼并控股而组建的凤凰医院集团、通过技术业务联合的南京鼓楼集团、连锁经营的沈阳博爱集团、多元复合型的上海瑞金集团，还有青岛的海慈集团、黑龙江中医医疗集团等等。

杜洪涛说，医院集团的优势在于，通过资产重组，使医院规模达到比较合理的程度，从而提高了资源利用效率(降低运行成本)，服务数量和质量均有明显提高。另外，由于集团成员之间的服务分工和优势互补，大大提高了集团的整体竞争力和市场占有率。