[产业链接]廉价经典药能否回归临床

文/ 夏丽

      “关于廉价经典药相关制度的出台还需要各个部门的协调，我们局还没有颁布任何具体的制度或成文的方案。” 3月22日，记者电话采访上海市食品药品监督管理局时，得到这样的答复。
      近日，一些媒体报道上海廉价经典药有望重返临床，上海市食品药品监督管理局正会同相关单位共同拟定《临床紧缺药品生产和供应协调工作制度》，并且上海市卫生部门已经提出了第一批临床紧缺药品目录，为廉价经典药返市开启绿色通道。
      “据我所知，目前我们部门还没有关于临床紧缺药品目录出台的具体操作。” 上海市卫生局宣传处宋处长说。他还肯定地向记者表示，半年内上海市卫生局不可能出台临床紧缺药品目录。

      廉价经典药返市成热点
      2005年1月，民革上海市委递交《恢复生产使用廉价经典药》的提案后，廉价经典药返市成为了去年两会期间的热门话题。
      其后一些媒体对“鱼肝油酸钠注射液”重返临床做了追踪报导。“鱼肝油酸钠注射液”作为廉价经典药的代表，在民革上海市委、上海市食品药品监督管理局等多方部门的努力下，在断档两年后终于在2005年5月底重返临床。但好景不长，2006年1月初，“鱼肝油酸纳注射液”又停产了，原来生产的70箱除了在农村卖出了50箱，还有20箱躺在仓库里。第一个重返临床的廉价经典药就这样无疾而终。
      今年上海政协委员再次提交议案“抢救”廉价经典药，使得关于廉价经典药回归的话题又成为一些媒体关注的焦点。
      被人们冠以廉价经典药名称的药物是指那些人们耳熟能详、价格低廉、药理作用及用途明确、疗效确切的药物。例如治疗静脉曲张的鱼肝油酸钠注射液、抗心律失常药普萘洛尔、针剂治疗白血病的关键药物环磷酰胺、治疗癫痫病的苯妥因钠、抗肿瘤药物更生霉素、控制链球菌感染和预防风湿热的长效青霉素等药物。
      其实在2005年12月13日由国务院发展研究中心、中国改革报社等14家单位发起的中国改革与发展论坛的专题论坛“2005中国医疗机构改革·首届医院品牌与发展论坛”上，国家发改委价格司医药处处长郭剑英就已透露，发改委正在会同有关部门酝酿建立医疗机构必备常用廉价药品目录，鼓励医药生产企业、医药流通企业和医院对常用廉价药品的生产、经营和使用。
然而时至今日，国家发改委尚未出台关于廉价经典药的相关政策，上海市卫生部门也迟迟未出台关于廉价经典药返市的任何具体措施。“廉价药紧缺的呼声越来越高，但重返市场的道路还很坎坷。”上海市食品药品监管局流通处处长王燕这样说道。
 

      廉价经典药为何倍受冷遇？
      “像您所说的这些药，鱼肝油酸钠注射液、普萘洛尔片不仅我们医院现在基本不用了，北京这些年基本也没有医院再用这些药了，这些药品价格太低了，药厂基本都不生产了，没利润啊，当然我们也就不怎么用了。”北京市东方医院的一位内科临床医生这样解释。
      “物美价廉”的廉价经典药，在现实医药商品的流通过程中却遭遇了市场日渐萎缩、淘汰出局的现况。它的境遇与大行其道的其他行业“物美价廉”商品形成鲜明的对比。
      由于国家发改委的多次降价，很多药品的利润空间变得很小。例如，国家发改委在2001年底公布规格为10mg*100片的盐酸普萘洛尔片剂执行最高零售价是2.10元/盒。对于这样最高零售价为2块1毛钱的、100片一瓶的普通片剂，药品生产企业有多大的生产动力呢？
      在国家食品药品监督管理局的网站上，记者通过查阅发现国家药监局共发放102个关于盐酸普萘洛尔药品的生产批准文号。而在北京的医院和大大小小的药店里几乎难觅盐酸普萘洛尔普通片剂的踪影。即使有响应群众号召，赔本赚吆喝的企业，例如一直被媒体所关注的再度生产鱼肝油酸纳注射液的上海信谊制药厂，也由于没有医院的响应而被迫再次搁浅该生产线。
      处方药的销售终端在医院，药品销售终端的大头也在医院。在目前药品收入占医院总收入至少三分之一强的现状下，对于最高零售价仅为2块1毛钱的、100片一瓶的普通片剂，医院的临床医生们有多大的将其应用于临床的动力呢？毕竟医院也需要在经营上动脑筋，以维持医院的运营、增加医院的收入。
      药品生产企业缺乏生产的原动力，医院缺少采购此类药品的积极性，对于广大患者们，是否对廉价经典药情有独衷呢？但现实却是，绝大部分患者的意识中认为价格高的药品有质量保证，肯定比同类价格低的药品疗效好，因此在意识上患者本能的对低廉药品的怀疑，表现在行为上即是在自己可以承受的范围内选择相对价格高的药品。“对于疗效类似，但价格相差较大的一类药品，您会如何选择呢?”对于记者所提出的问题，大部分患者的答案是：主要听从医生的推荐。
      在分析廉价经典药返市难的原因时，还有一个较大的困扰，那就是药品的更新换代有其合理的成分，而更新换代过快又肯定是不合理的，如何判断药品淘汰的速度是否处在合理范围之内是一个难点。
      “我们给患者用药时会适当考虑到患者对药价的承受能力，但药价不是主要的，更不是唯一考虑的因素。医学领域在发展，药品领域也在发展，有些老药虽然疗效确切，但是经过多年的临床应用，它的副作用、耐药性也逐渐显现出来。例如，盐酸普萘洛尔所致药物性皮疹，还有阿斯匹林、四环素、慢心率、尼群地平等都有类似问题，因此更新换代的替换药品出现了，药学就是这样一代一代发展的。”一位临床医生对于是否愿意选择廉价经典药这个问题给予这样的解释。

      廉价经典药难跨体制痼疾
      廉价经典药尽管出现在国家及各省市医保药品目录上，尽管出现在医院药品集中招标采购的目录上，但面对现行的医疗体制中“以药养医”的无奈，这样的药物依然由于在销售最终环节缺乏动力，而无法完成从生产企业的产品转化为医院的药品商品，更不用说进一步延伸到广大患者手中实现药品的使用价值。
      关于廉价经典药回归临床的诸多无奈，很多专家都开出了自己的处方：适当调高廉价经典药品的价格；由政府给予企业和医院相适应的补贴费。
      3月初发改委酝酿实施药价新政，药价调整有升有降，诸家媒体揣测其中药价调高的名单中应该不乏廉价经典药，因为只有这样的药品才有理由适当调高价格。
      然而，正如发改委17次降价不能解决药价虚高的问题一样，我们也不要指望一次升价就解决廉价经典药重返临床的问题。
      事实上廉价经典药难返临床是“看病贵、药价高”这种社会现象的延伸，究其原因是医疗卫生体制设计的不合理和公共财政对基本医疗卫生事业的投入不足。在当前各方面强烈反映 “看病贵、药价高”问题的时候，适当调高廉价经典药的价格，虽然可以局部缓解廉价经典药难返临床的问题，但对于我国缺医少药的广大农村，对于城镇居民中没有任何医疗保障措施、看病就诊完全自费的患者来说，这种加价措施无疑是雪上加霜，进一步剥夺了他们享有基本医疗保障的权利。
      而由政府给予企业和医院相适应的补贴费，可以理解成政府为廉价经典药买单。但政府要对此补贴多少，对企业和医院各自的补贴比例是多少，采用什么样具体的补贴方式等问题都是需要国家有关部门进一步调查研究后才能做出决策的，而且这种做法，在目前的“以药养医”的大环境下，政府能不能坚持下去？恐怕还是未知数。
      “我个人觉得仅仅靠市场是无法推动廉价经典药重返临床的，必需在医疗体制上进行有效的改革才有可能控制医院的医疗费用，从而使廉价经典药有重返临床的可能。”北京市昌平区社保局一位负责人在谈到廉价经典药重返临床时说。
     “实施单病种付费可能会是一个有效的方法。”这位负责人说，“举个例子，自从北京市企业职工生育保险中，二级医院关于自然分娩的医疗费定额支付规定是1800元之后，我接的第一个单子才900多块钱，而以前一般是2000块钱左右，差距明显出来了吧。当然目前这个最高限额是根据以前若干年的数据按照一定的折算方式平均得出，我们所采用的数据本身就存在着不合理用药的虚高成分，但不可能一蹴而就要求最高限额减很多，我想这种限额制度经过实施几年后，我们可以再根据临床的实际情况修证最高额。”
      在目前以药品销售为主要创收渠道的医院里，很难叫医院做到放弃使用高价药，主动使用廉价经典药。由此带来的是，产业链上游的制药企业没有生产的动力，产业链下游的患者没有使用此类药品的机会。
      也许什么时候医院不靠药品收入来养活自己了，老百姓们排除了医院在选择药物过程中有“一己之私”的嫌疑之后，医生们才脱离得了干系。廉价经典药才有可能按照客观事物发展地规律在临床实践中或被应用，或被淘汰。