医疗体系重构下--二级医院的可能道路

《中国医院院长》：在今天，二级医院的生存发展已经成为了一个非常严峻的问题，有人认为，这是因为在新的二级医疗体系中，没有了二级医院的位置，那为什么我们的医疗体系要从三级架构体系转为二级架构呢？

石光：我们应该从我国健康问题的发展趋势来看二级医院的问题。2000年我国已经进入了老龄化社会，65岁以上的人口占了7%，到2010年，就会达到10%左右，我国人口老龄化的速度非常快，每年新增人口不到1%，而老年人增长的比率是3%。老年人的增加，老年社会的到来，这就带来了疾病谱的变化，慢性、非传染性疾病开始占主要地位，这就对医疗服务提供体系提出了挑战。

从西方发达国家来看，急性病医院的床位数是逐渐减少的，我们国家的情况却是相反，因为过去我们医疗资源不足，所以很多医院都有“扩张饥渴症”，导致大医院不断扩张，急性病床位不断增加。但疾病谱的转变会对医疗服务提出新的要求——对慢性病的治疗和管理提出了更高的要求，西方发达国家的经验是对慢性病、非传染性疾病实行病例管理，针对个人疾病提供个性化的服务和管理，包括：保健、预防、健康行为指导以及疾病的治疗，这种围绕个体提供个性化的连续性服务还可以节约成本费用，这就要求改变城市三级体系的医疗服务架构，两级医疗服务的模式更能贴近老百姓。

《中国医院院长》：原来的三级结构是在什么样的历史背景下形成的？

石光：三级结构这是一种比较笼统的说法，在农村的是三级医疗服务网，和城市三级并不是一个概念。在城市是一种“划区医疗，逐级转诊”的体制，当时大部分人群都有医疗保障，所以可以形成一个由街道卫生院、区医院、市级医院相互支撑的转诊系统，但后来城市医保的覆盖面越来越小，80年代以前，城市有80%的医疗保险覆盖率，而现在已经不到50%，大部分人觉得哪家医院医疗质量好，就去哪家医院，这样转诊体系就被打破了。正是在这样的背景下，城市二级医院就出现了生存和发展的问题，它方便不如个体诊所、街道卫生服务中心，而在人们心目中，医疗质量又不如大医院，所以只能苦苦地在夹缝中求生存。

《中国医院院长》：对目前二级医院的生存和发展状况，您能否做一个简单的介绍?

石光：二级医院是个非常广泛的群体，很难界定。我们2002年曾经为国家发改委做过一个研究，根据当时的数据，全国有县级及以上的医院大概18000家，其中企业所属约5400家，县医院、县中医院大概5000家，这其中有二级医院，也有不是二级的。

从这个研究中可以看出，二级医院中，企业医院占了很大一部分，最近企业实行主辅分离，企业对医院的投入越来越少，企业医院基本上处于一种不死不活的状态，现在很多民营资本盯上的就是这块。而县医院相对好过一些，如我们调查的我国中部的很多县医院虽然运营管理很差，但吃饭都基本不成问题，对于这些县医院来说，主要是没有什么发展的问题。我们的调查发现，医院的生存状况和经济发展水平有较大的关系，如有些发达地区的县医院，一年的流水可以达到1个亿，但其生存状况也与内部管理有密切关系，某些不发达地区的县医院也能做得相当好。

 除去这些二级医院，剩下的就是城市二级医院了。这部分二级医院在上有三级医院，下有无数中小医疗机构的竞争中，生存空间相对狭窄，发展状况不容乐观。现在我们的医院文化有问题，造成了一种医疗军备竞赛的趋势，一家医院医疗质量好不好，主要是去看它是否有漂亮的大楼、先进的设备，老百姓也这样认为，其实这样的医疗军备竞赛未必会带来质量的提高，但医疗成本却上去了，而国外医院认为好的医疗质量是用心为病人看病，努力才是真正的品质，而我们的医疗品质已经扭曲了。

《中国医院院长》：对于二级医院的发展，在政策方面是否有所引导？

石光：现在针对二级医院国家并没有专门的政策，但在2002年《关于加快发展城市社区卫生服务的意见》中，对部分二级医院有所提及，要求实行政府调控与市场配置卫生资源相结合，推进城市卫生资源配置结构的战略性调整，加快部分卫生资源向社区转移，逐步完善医院和社区卫生服务机构的资源配置比例，增强社区卫生服务供给能力。对公立一级医院和部分二级医院要按社区卫生服务的要求进行结构与功能改造，允许大、中型医疗机构举办社区卫生服务机构。

《中国医院院长》：那在我国城市医疗卫生服务体系从三级架构到二级架构的转变过程中，二级医院的出路何在呢？

石光：每一家二级医院的情况都不同，处于不同的区域环境中，当地的消费水平、面对的财政支持力度也不一样，很难去找一条适合所有二级医院的出路，应该说因地制宜是最好的出路。

当然从一般的道路选择上说，二级医院可以选择的道路大致是这么几条。有发展空间的，竞争不是特别激烈的，城市医疗资源不是太过剩的地区，可以向三级医院发展。很多城市的区医院大多是二级医院，这些医院是区财政扶持的，财政支持有这样的一个特点，想建一所自己的好医院，因为医院属于不同层次的政府所有，他们都想做一块“自留地”，但求所用，不求所有，很多时候资源浪费也就是这样造成的。

现实中，有一批二级医院、区医院都发展成了三级医院，另外医院也有自身发展的冲动，院长的政绩要求等等，所以这也是一条出路，当然这不是一个主要的出路。

如果我们政策引导好，能克服恶性竞争，扭转医疗军备竞赛的趋势，一部分二级医院应该能够分流到社区，成为社区卫生服务中心，真正成为一个服务于老百姓的医疗机构，这应该是二级医院未来发展的一个主要方向。

还可以针对市场上的不同需求，成为专科医院，大专科、小综合，用医疗特色形成错位竞争也是二级医院发展的一个出路。医疗市场不断发展，必然会形成多种需求的医疗格局，在这样的格局中，去细分市场，发展自己，也是二级医院的主要出路。

另外，现在很多地方都在建设平民医院，以服务于城市低收入人群，这样的服务我想应该就是二级医院来提供。

这些都是属于可能的出路，而在二级医院转变的过程中，多渠道的引入民营资本，改变较为单一的所有制形式也是转变中的应有之意。