院长沙龙：用商业化思维破解二级困局

沙龙嘉宾：
李振海 北京海淀区精神卫生防治院院长
田志军 北京市第六医院医务部主任
魏  炜  北京大学中国经济研究中心卫生政策与管理研究中心博士
赵  亮  北京大学中国经济研究中心卫生政策与管理研究中心博士
主持人:本刊记者 朱万里
时  间:2005年4月27日        
地  点:北京中煤宾馆

二级医院困局之因

《中国医院院长》：随着卫生事业改革的推进，二级医院的院长们突然发现三级医院的病人越来越多，业务量呈突破性增长，一级医院随着社区建院的思路渐渐火了起来。但二级医院发展却陷入了困境，请问这种局面是怎么造成的？

李振海：二级医院分为二级综合医院和二级专科医院，二级专科医院主要是一些公共卫生医院，即传染病医院、精神卫生医院、结核病防治医院等等。从北京海淀区的二级医院的发展情况看，综合医院的发展形势不错，硬软件情况发展得比较理想，而专科医院还处于困难期。造成这种情况的原因主要有两方面，一方面是政府投入不足，这些医院财政紧张，发展动力不足；另一方面，随着城市的建设，社区和人口的变化，使得二级医院失去了地理位置优势。

田志军：北京市城区目前总共有56家二级医院，几乎全归区县管辖。他们的财政支出由区县卫生局来解决。以东城区为例，去年的财政卫生经费是1亿元，支付离退休医护人员工资5000万元左右，用于专项的资金有1200万元，而这1200万元要用于18家医疗机构。东城区人口过去是60多万，现在城区搬迁以后，只有近50万人口，而东城区却有三级医院9家。从这些数据可以看出，二级医院在医疗卫生市场竞争中，面临的形势非常严峻。

魏炜：在竞争充分的市场中，一般占优势的市场主体的优势主要体现在产品和服务的质量上面。在医疗卫生行业中占竞争优势的三级医院们在医疗产品上占有优势，但是在服务质量上并没有优势。虽然我国医疗卫生行业还是一个受国家政策和法规影响的行业，市场竞争并不是很充分，但是医疗卫生市场中的多种需求确是天然存在的。例如，得感冒了，有人要选择服务质量好的医疗机构，那他们不一定会选择三级医院；有些患者却可能只选择大品牌医院，例如三级医院；也有不少人可能希望价格便宜一些，那就会选择二级医院。但遗憾的是现在二级医院在差异供给服务方面做得并不是很充分。所以，在产品没有优势的情况下，二级医院的供给服务也没有做到差异的情况下，出现困境是难免的。

田志军：目前，一些政策对二级医院的发展不太有利。举个例子，医护虽然在三级医院报销85％，在“二级医院”报销87％，但是一万元钱医护费在二级医院看和三级医院看仅相差两百元钱，没有太大的差距。事实上，国家设定三级医院的初衷应该是为疑难重病患者服务的，而常规病则应该由二级医院来服务，但是由于医疗价格差别不大，二级医院根本无法吸引常规病患者；另外，在医保的用药目录里一些药二级医院不能开，病人在二级医院看了病还要到三级医院去取药，这样也促使很多患者干脆选择三级医院了。不久前，北京市出台的单病种管理条例，对同样一种病不同级别的医院治疗费用却不一样，比如说阑尾炎在三级医院收费3100元，医保报销2263元，二级医院却只能收费2500块钱，而医保只给报销1900元。病是一样的，治疗方法也是一样的，三级医院就可以多收费，二级医院就必须价格低点。所以，一些供给服务方面的差异，虽然二级医院做了，但是由于政策限制，这种差异不会太明显。

赵亮：老百姓对任何产品都有价格的判断，并通过价格判断这个产品的好坏，但是医院却无法通过价格来判断好坏，只能是看医院的实力。而医院分类恰恰是以医院规模、技术、软硬件等作为标准，在一定程度上体现了医院的实力，这也是三级医院吸引患者的决定性因素。在市场经济的环境当中，政府只能在意医疗市场的总体平衡，而不会在意一些市场主体的得失。二级医院做得不好，想通过向政府要政策来改变这种状况是不明智的，而是应该有一些自己的特色，一些在这个市场中比较独特的东西，才能取得真正的发展。

因应政策之变

《中国医院院长》：去年年底，卫生部医政司司长刘新明指出城市医疗服务体系将由三级变成两级。政策变化会不会对二级医院的发展带来影响，各位对此有何看法?

李振海：城市医疗服务体系将由三级变成两级是政策问题，而二级医院面临的更多是发展问题。政策会影响医院的发展，但不会完全决定医院的发展。只要国家让二级医院同其他医院公平竞争，我觉得二级医院是能够发展起来的。总之，我认为医院的发展问题是由医院领导班子和决策人决定的，而政策变化只是一个方面。

田志军：城市医疗服务体系将由三级变成两级，我感觉这更多的是一种理论，或者属于一种构想。我国医疗卫生市场也在发生着变化，可能再过几年这种说法就过时了。我想既然是一种理论和构想，二级医院就不必太当真，把精力专注于自身的发展更好。二级医院的院长们应该多适应医院发展的新环境。

魏炜：有一个统计数据，2003年全国总共有专科医院、中医医院和综合医院17764家，其中，三级医院是960多家，二级医院是2900多家，这3800多家医院几乎全部是政府管理的医院。政府对这些自己管理的医院进行分级的初衷是想通过不同医院的实际作用，把有限的政策和资金投入给更能发挥作用的医院。随着医疗卫生行业的市场化，只要在这个市场中有需求的业务就一定会有人来提供服务。所以，政府只要保证医院的总体供给平衡，分级管理的作用就不是那么明显了。以前二级医院能够享受国家的政策和投入就不多，城市医疗服务体系分级的变化很难对二级医院产生很大的影响。

赵亮：城市医疗服务体系分级的变化可能是政府要对医院重新定位，按照医院的职能、技术、服务、规模、水平等重新规划发展。国家在某个地区设立什么医院，有整体布局的规划思考。但这种整体布局使这些医院占有了市场先机，对其他医院的发展形成了极大的限制。而现在政府鼓励其他所有制医院，例如民营医院的发展，使医疗卫生市场能够充分竞争，就必须改变现有的城市医疗服务体系，而分级变化可能只是一个开始，今后还会有其他一些政策变化。这些政策变化只能使那些没有市场竞争力的二级医院退出，对有竞争力的二级医院反而有促进作用。

田志军：北京市的很多二级医院都历史悠久，这些医院的发展一直没有停止过。虽然这些年社区医院的建设发展比较快，二级医院发展的步伐相对比较慢，但城八城区一些综合性的二级医院发展得相当好，有自己的特色或者特长专业，这些专业甚至可以跟“三级医院”相媲美。由于建院时间长，他们在本地区的常见病和多发病治疗方面，也有自己的优势。不管形势怎么变，他们的生存和发展应该没有问题。

《中国医院院长》：在二级医院的发展上，国家对二级医院是否有相关优惠政策，如果没有，二级医院最希望的政策是什么？

李振海：计划经济条件下政府给二级医院的优惠条件很少，但政府还是给了一些投入。而市场经济条件下，二级医院要自主发展，确实有很多困难。例如退休职工多、负担重，我们医院正式职工是93个，但是退休职工就有67个。精神卫生这样的二级医院应该是公共卫生医院，应该是由政府投入的医院，但是现在政府投入不足。例如，卫生经费的投入，大兴平均每人是5毛钱、西城是每人8毛钱，而海淀的平均每人只有1毛钱。另外，全国好象只有上海有过精神卫生条例法这样的一个法规，北京现在还没有定，精神卫生事业面临着无法可依的困难，希望北京市尽快能拿出精神卫生方面的条例，让我们这样的医院尽快有法可依，有章可循，更希望我们能够有经费可保。

田志军：二级医院的定位是在区域范围内。在区域范围内的公共卫生事业应该由政府投资，而这种具有公共卫生事业性质的医院，政府能够保住一家、两家就可以了，剩下的应该放开让医院自己去发展，自己去寻求资金的支持。事实上，不少的实力机构还是愿意投资二级医院。我就知道有一家一定规模的二级医院，刚刚决定要改制，就有7个实力机构前来洽谈。现在有一些二级医院既然不面临着生存和发展的困难，政府投入又十分有限，为什么就不能放开它们，让它们自己去寻求发展的资金和机会。希望政府能够尽快出台一些这方面的政策和法规。

李振海：你的意思就是说应该尽量加快医院股份制的改革。北京的清河医院是北京市第一家进行股份制改革的公立二级医院。但是现在的政策有利于三级医院，许多患者连感冒都愿意去三级医院看，二级医院再扩大规模也没有三级医院的市场优势。

赵亮: 二级医院的定位非常重要，不要盲从，应形成比较独立的自身市场能力，形成自己的品牌。医院应该少搞一些商品性的东西，要苦练内功，把自己的技术水平提高、练好，这样自然而然的就会发展起来。医院不能像麦当劳那样，到处成立一些所谓连锁医院。很多大医院的盲目扩张和兼并，让医疗市场显得更为混乱，政府应该加强这方面的指导性管理。现在政府制定一些政策的时候也希望听到各个院长的声音，政府也想知道知道院长们到底需要什么样的政策，或者什么样的政策具有可操作性，而不少的院长们也希望政府能够听取他们的声音，所以政府应考虑建立一个沟通机制，使院长和政府能够充分的沟通。

李振海:不少二级医院都承担着社区卫生服务的任务，而社区卫生大量比例是公共卫生服务。这方面的支出都是二级医院自己负担了，政府该给的没给，而政府却要求医院为群众提供优质、满意、方便、快捷的服务，同时还不允许医院去开展一