[运营实战]将无痛进行到底

北京协和医院开创医院疼痛管理新模式
对疼痛的关注与治疗，不存在任何技术上的障碍，关键在于理念的转变

文/王霞 刘薇

      随着人们对生活质量的要求越来越高，疼痛所受到的关注也越来越多。解决病人“痛的烦恼”已经成为医院医疗工作的重要组成部分。北京协和医院从90年代初开始开展了术后急性疼痛治疗、各种慢性疼痛的药物和介入治疗服务，在全国最早提出并在临床推广了规范化疼痛治疗的管理理念，使数以万计的疼痛病人受益。近年来，北京协和医院麻醉科与其他科室合作，探索出医院疼痛管理的新模式。
      “病人本来就是带着痛苦来医院求治的，但在医院接受各种各样的检查和治疗的同时仍会感受到新的疼痛。而中国的传统观念认为，很多疼痛都是应该的，是天经地义的。比如说，产妇都会觉得生孩子很痛苦，但是很多人在同情她们的同时又会不以为然地说，生孩子哪有不痛的？外科病人接受手术治疗，大家也总在说，开刀哪有不疼的。因此，事实上疼痛已经严重影响了病人的生活质量，但很多人在面对疼痛时却选择了默默忍耐。”作为国内知名的麻醉医生，北京协和医院麻醉科常务副主任黄宇光一直对人们根深蒂固的观念深表忧虑。
      为什么要关注病人的疼痛，并从技术、服务和管理理念等全方位采取切实行动？黄宇光教授指出：“在国际上，疼痛已经成为继体温、呼吸、脉搏和血压之外的第五大生命体征。医院作为治病救人的场所，应该尽量避免疼痛，为病人减轻痛苦。”
      北京协和医院手术室总护士长周力补充介绍，有效的镇痛治疗不仅减轻了患者主观上的痛苦，从医疗角度来讲，也可以加快患者术后的恢复进程，使患者尽早离床，恢复活动。比如，对于骨科患者来说，有效的镇痛治疗可以及早让患者进行功能锻炼，有利于骨关节功能的康复。
      “所以，我们目前所做的，在于普及一种镇痛治疗的观念。在对待疼痛的问题上，我们不仅要有新的方法来为病人解除疼痛，更重要的还是应该有这种服务理念。具体到我们医院，就是发挥协和医院多科协作的综合优势，充分整合各个相关学科，强调为病人提供‘无痛服务’的理念，对镇痛治疗进行规范化管理，让我们离‘无痛医院’的目标越来越近。”黄主任进一步强调。
      经过一段时间的运行，北京协和医院麻醉科与其他科室如神经外科等协作，从术后急性疼痛治疗机构的建立，门诊微创操作的镇痛，到定期的疼痛门诊和介入性治疗，以及院内疼痛会诊，已经逐步形成了一整套疼痛治疗的规范化流程和制度。

APS——疼痛治疗新理念
      外科病人入院后需要经历术前、术中、术后三个阶段，以往患者只有在手术进行过程中由麻醉医师实施麻醉止痛。病人术后三天非常痛苦，只有在疼痛剧烈难以忍受时，由外科护士为其注射一支度冷丁止痛。很多患者即使再疼也常常忍着，怕别人说他不够坚强。
      黄主任指出：“这是病人对疼痛认识的误区。事实上，疼痛并不利于患者的康复。有些疼痛对病人来讲难以忍受，但从技术角度讲是完全可以避免的。医院和医生对疼痛的认识同样也有误区。要把病人真正看作我们照顾的对象，就不仅要关心他的治疗，还要关心他所承受的疼痛，尽一切可能减轻他的疼痛，提高他的生活质量，不只是停留在口头上。所以，对疼痛的关注与治疗，不存在任何技术上的障碍，关键在于理念的转变。”
      北京协和医院1994年率先在国内开展病人自控镇痛（PCA）技术，为病人安装了可由其自主控制的镇痛泵，使术后镇痛模式由传统的“外科医生－病房护士－病人”模式转变为“麻醉医生－病人”的模式，大大提高了病人对术后镇痛治疗的满意度。
      然而随着PCA技术的开展，麻醉医生们发现，由于外科医生、护士和病人的镇痛理念不到位，或者仍存在对术后镇痛治疗的许多认识误区，PCA技术的实际使用效果大打折扣。因此，为更好地完善服务，北京协和医院于2004年成立了术后镇痛服务中心（APS），逐步建立了以麻醉科医师为指导、疼痛护士为主体的术后镇痛管理模式。
      APS中心是国际通行的规范化模式，协和医院麻醉科APS中心建立了一支以麻醉医生为指导、疼痛护士为主体的疼痛控制服务团队，进一步加强了术后镇痛流程的规范化管理。每天负责APS工作的麻醉医生是流动的，但护士是固定的，有两名经过培训的疼痛护士专职负责每天的日间查房工作，保证每天两次查房，将查房中发现的问题汇报给APS中心麻醉医生，在其指导下实施和监测术后疼痛治疗，处理并发症，参与解决疑难问题，并及时调整镇痛药物方案。手术室总护士长周力总结了疼痛护士参与的四个职能：通过进行宣教和指导保证PCA的正确使用；观察反馈PCA使用效果，药物用量、副作用等；观察反馈术后病人体温、伤口及皮肤情况；注意手术室护理服务满意度信息反馈。
      APS提供24小时热线寻呼，使术后镇痛工作有始有终。APS成员在查房中，特别重视知识的培训和普及。不仅针对院内医务人员，还针对病人及家属开展宣教，向病人详细说明镇痛方式及可能发生的副作用，以解除顾虑。这种对病人的宣教，从麻醉医生术前访视病人时就开始了，他们不仅介绍术中的麻醉方式，同时也向患者介绍术后止痛方法，根据患者的具体情况，帮助病人选择具体的术后止痛技术，做到术前、术中、术后的全方位服务。
      黄主任说：“查房的过程不仅仅是解决技术问题的过程，更重要的在于向大家广泛传播一种关注病人和服务病人的理念。”“我们要做的就是走出手术室，由原来只关心一个手术、驱除一个疼痛病灶，到关心术前、术中、术后的治疗全过程，以及多方位考虑病人的心理和疼痛问题。”周力总护士长补充说。
      到目前为止，通过麻醉科和手术室护士的共同努力，北京协和医院麻醉科APS中心已随访术后镇痛病人3000余例，病人满意度均在9分以上（0～10分）。住院病人从不知道“镇痛治疗”为何物，到术前主动要求应用术后镇痛治疗。同时，通过院内讲课，术后镇痛服务理念在广大医务人员内得到普及，外科医生和病房护士也对术后疼痛给予了充分重视，PCA和APS服务在整个外科领域内广受欢迎。人们对于术后镇痛服务的态度也由过去的单个麻醉医生针对某一特定病人的状态转变为目前的术前、术中、术后的全方位团队服务，使患者在住院期间的疼痛治疗有始有终。

院内疼痛会诊制度
      在住院病人中，除了急性疼痛病人，还有一些病人饱受各种慢性疼痛的折磨，如癌性疼痛、带状疱疹后的神经痛、骨关节疾病的相关疼痛、糖尿病性神经痛等，比比皆是。过去这些病人的镇痛治疗由各个专科的医生自行负责，但由于疼痛治疗并非其主业，面对复杂情况他们常觉得束手无策，病人只能忍受疼痛的煎熬。而现在，协和医院通过建立和完善院内疼痛会诊制度，使院内病人的疼痛治疗有了明显改观。
据了解，目前北京协和医院充分发挥整体资源优势，建立了面向全院的急慢性疼痛会诊制度，开展了多科协作下的常规镇痛服务。对于相对疑难的有镇痛需求的病人，只要由病房主管医生发出申请，麻醉科总值班和科内镇痛专家会随时应召，及时进行镇痛会诊，并定期随访。遇有疑难病例，则由医务处召集相关科室专家共同解决。这种运作方式大大提高了医院整体的镇痛治疗水平，使遭受疼痛困扰的病人能够及时得到最专业的治疗，不仅提高了病人住院期间的满意度，也最大限度地体现了医院对病人的人文关怀。
      疼痛门诊
      有资料显示，慢性疼痛在普通人群中发生率约为20%～45%。在WHO对疼痛治疗的不断倡导下，以及应对病人日益增加的镇痛治疗需要，疼痛门诊在国内应运而生。由于疼痛治疗是一门新兴学科，目前国内专业的疼痛科医生数量还非常少，且多数疼痛科医生是由麻醉医生转行而来，因此，北京协和医院疼痛门诊是以麻醉科医生为主体、同时联合其他相关学科的专业医生（如神经外科、放射科和骨科等）共同组建的。
      过去医院里，有些病人以疼痛为主诉但缺乏相应的器质性病变基础，还有一部分晚期癌症病人，缺乏专科治疗的意义而以控制疼痛提高生活质量为主要目的，这类病人的疼痛治疗成为在各个科室之间不断转诊的老大难问题。疼痛门诊建立后，这部分以疼痛为主诉的病人看病难的问题得到了很好的解决。对于这类病人，北京协和医院由疼痛门诊医生确诊后，给予相应的治疗。治疗手段除药物治疗外，部分病人需要接受微创介入治疗方法才能消除或缓解疼痛，如骨质疏松椎体或骨肿瘤的骨水泥注射治疗、脊髓电刺激、蛛网膜下腔微量镇痛泵植入等。由于疼痛是一个非常复杂的问题，病变部位分布广泛，原因多种多样，同时很多病人由于慢性疼痛的长期困扰，还存在不同程度的心理问题。因此慢性疼痛治疗是一个复杂的过程，有时复杂的治疗手段和治疗方法需要多学科参与。北京协和医院神经外科的王任直主任和他领导的团队也十分重视慢性疼痛的介入治疗，与麻醉科共同协作开展了很多微创介入治疗新方法，取得了良好的效果。因此协和医院能建立并较好地运作疼痛门诊，充分体现了北京协和医院综合性医院的优势，以及长期以来形成的多科协作的团队合作精神。
      “与国外的先进治疗水平和管理模式相比，我们仍然存在很大的差距，但可喜的是，大家已经开始关注和重视这一领域的工作。我们关于镇痛治疗的理念正在逐步到位，现在只需要经过更多的时间使这件事能做成规模，进一步