[运营实战]组合拳直击不合理用药

组合拳直击不合理用药
想唱就唱是个性自由的体现，但是医生想用什么药就用什么药，就要闯大祸了
文/杨双齐

“想唱就唱，想干什么就干什么，这是当今社会很多青年人的口头禅，说是个性自由！但在医院里，本应是该用什么药才用什么药，而不少医生却是想用什么药就用什么药，就要闯大祸了。”浙江省台州医院院长陈海啸常对自己的员工这样说。
临床不合理用药在世界范围内均不同程度地存在着，我国也不例外，这也是造成药费高的重要原因之一。要治疗不合理用药这个顽疾，利益是根本。浙江省台州医院近几年在管理上采用思想导向与监控并重，人性化提醒与奖罚兼施，联合组拳，重拳出击，使临床用药的合理性得到明显改善。

组合拳一：长期跟踪，持续监控
自2002年起，该院纪委监察室利用医院信息化系统，对药品进行全程监控。一方面，每个季度根据药品的消耗量和使用金额进行电脑排序，同时结合相关部门提供的信息和数据，对有不合理使用嫌疑的药品和个人，药事委员会专家抽调原始病历，进行用药合理性分析，反馈，持续跟踪监控。如发现有可疑药品，找厂商代表进行心理攻关。2004年4月，他们就曾发现“康麦欣”用量在近几月内突然增大，据摸查，查出近30位嫌疑者。纪委监察室与院领导一起连夜攻关，找每个人谈话教育，最后根据性质不同处理了23位医生，解聘1人，其中有不少是主任级医生。这件事情在院内引起强烈反响，并让广大医生引以为戒。

组合拳二：重视个性反馈
“XXX医生，这是您在2006年第一季度的临床用药的抽样检查情况反馈：病历号401XXX，斜疝切除术，无感染症状，美洛西林针连续使用时间达7天；右侧甲状腺囊腺腺瘤，预防使用美洛西林针5天。这些病人施行的均是无菌手术，您术后用药时间超过了《卫生部抗菌药物合理使用原则》中规定的时间。同时您在病区使用的美洛西林钠针使用量全院排名在第一位。在下一季度，我们将继续对您用药的合理性进行抽查！希望您关注。”这是该院药事委员会对今年第一季度临床用药存在问题的17位个人及科主任进行一一面对面反馈。
通常，人们认为惩罚是处理违规的最好办法，其实不然。该院以往也采取这种办法，但效果不理想。为此，医院自2005年第四季度开始，对临床用药合理性检查和监控机制进行了改进。检查方法，采取线和点结合，横与纵并重的方法，对重点人群和可疑药品实施重点持续监控。检查人员，由纪监监察与质控专职人员转为以药事委员会组成的专家为主体，随机抽取原始病历，逐一审查，逐一记录。反馈方法，改原先单一的惩罚为更加人性化学术导向的个性化反馈。虽然反馈方式更隐匿，但问题更直接明确。同时，不但反馈当事人，还反馈当事科主任，旨在加强科内自主管理。
这种做法采用国外法律假设无罪的方法，先提醒、告诫，后惩罚处理。几位受提醒的医生纷纷表示这种方式比较容易接受，体现了对医务人员的尊重。并且，他们都感叹这种持续的“软刀子”更具威摄力，比任何经济惩罚都要有效得多。

组合拳三：药师下临床指导用药
自2002年开始，医院配备专业临床药师下临床。2004年“康麦欣”事件后，医院加大临床药师的力量，配备5位专业人员，每周3天，参与重点科室如儿科、ICU、呼吸内科、老年干部科、心血管内科、消化二科等科室查房。
药师查房主要采取两种办法：一种是每周一次的重点查房。翻阅驻地科室所有病历后，抽出1～2份有问题的病历，主治医师汇报治疗经过及为什么采取这样的治疗方案，全科医生与专业药师一起讨论治疗方案的科学性、用药的合理性，再提出调整方案。这对每一位汇报的医生都是很大的压力，所以谁也不敢马虎。第二种是跟随查房。专业药师跟随一个医疗组，查看医嘱及相关的检验结果报告，以及病人药物治疗后的效果，进行综合评价，发现问题当场提出来。
据2006年第一季度检查结果来看，有临床药师驻地的那些科室，用药都比较合理。副院长朱成楚表示，每次检查问题比较严重的科室，要加强派驻临床药师，进行现场指导与监督。
发现问题，及时分析，马上想对策并实施，这也是该院历来处理棘手问题的办法。

组合拳四：推行临床路径
临床路径是指医院里的一组人员（包括医师、临床医学专家、护士以及医院管理者等），共同针对某一病种的监测、治疗、康复和护理，所制定的一个有严格工作顺序的、有准确时间要求的照顾计划，以减少资源的浪费，避免康复的延迟，使服务对象获得最佳的医疗护理服务质量。
该院自2004年起推行临床路径，至今已设立路径70多个，临床施行54个。虽然在实施过程中碰到很多困难和问题，但医院始终坚持这一举措，从路径的设计优化到计算机的流程控制，从宣传培训到年度考核指标的设立都不放松。经过近2年的推行，取得了明显效果。如电子喉镜下声带息肉的治疗，在实施临床路径前，平均住院日为8.14天，实施临床路径后降至4.73天。再如ERCP临床路径的实施，为每例病人至少节省1200元。

组合拳五：控制输液量
“现在我们护士都能准时下班了，以前几乎天天拖班，有些甚至拖两个多小时！”该院消化二科的护士长陈姬雅对近期控制输液带来的变化深有感触。
有病治病，没病防病，上医院，输液是必须元素。这是老百姓与广大医务人员的误区之一。今年年初，该院在全院中层干部会上提出各部门要严格控制输液量，切实为病人降低医疗费用，并出台了相关政策。
据今年4月底数据统计，仅消化二科，日人均输液量从原来的平均1200ml降到900ml，护理人员的工作量每天至少节约了一个半人力。院长陈海啸说，控制输液量不但降低病人输液带来的医疗风险，降低医疗费用，减少医院的劣质成本，更提高了医务人员的用药规范，这对年轻医生的培养是非常重要的。

组合拳六：取消商品名
“铃兰欣”、“舒普深”、“先舒”，虽然这是三个不同药物的商品名，但实际上却是同一种抗菌药物。如今，该院把这些商品名从电脑系统和病历中彻底消除，取而代之的是该药物的通用名。这是该院近期推出的首批36种取消商品名改用通用名抗菌药的其中一种。
该院采取电脑强制设置的办法，从源头上控制了医生处方用商品名的习惯。在刚开始实施的一段时间里，很多医生抱怨，通用名不好记，临床工作很不方便。院长陈海啸态度坚决地说：“只知道药物商品名，不懂通用名的医生，建议他到商店去，而不是在医院。”从该院医务部主任徐云峰处了解，在医生熟悉第一批36种抗菌药后，马上要进行第二批、第三批的调整，他们的指导思想是先推抗生素，再推常用药，一步一步，预计半年后绝大部份药品改用通用名和保留国家许可的少数商品名。

组合拳七：发挥群众的力量
“近期坐门诊期间，有药商要我开他的药，我随口说自己已经在开了，他却拿来药房的统方说我开得太少了！建议院部严查药房，并建立统方权的专人管理制度。”这是2005年度一位医生的合理化建议。在给建议者保护以外，相关部门立即展开调查，严罚相关管理人员，并在计算机管理软件以及制度上予以杜绝。
“合理化建议”自2005年初作为医院的一项主要工作在全院推广以来，得到广大职工的积极响应。2005年度共收到职工合理化建议1456条，采纳420条，2006年度第一季度又收到908条建议，内容涉及医院的方方面面。这是广大职工参与医院管理，群策群力的一种方式，通过这个渠道，职工可以进行自主管理，互相监督，并帮助管理者发现问题，提供解决方法，取得非常好的效果。

组合拳八：完善考核评估体系
虽然上面这些措施都起到一定的效果，但因各科主任的认识不同，结果也会存在很大差异。为此，医院在过去的考核体系上，今年又推出一系列的约束性考核指标，如平均住院日、每床日费用、每门诊处方费用、手术等待时间、病人知情权、选择权的落实情况、合理用药情况、病人投诉件数等，白纸黑字签在每个科室和个人的目标责任书上。同时，在全院建立全方位的监控网络，相关部门每月网上公布数据，年底把所有指标统一汇总，就是这个部门和个人的考核成绩，它直接关系着每一个科室、每一位职工的年终考核成绩和下一年度的聘任情况。
通过以上这些措施，医院不合理用药情况有了明显改善。2005年，该院药品收入比例仅占业务收入的41.46%。今年第一季度，药品收入比例进一步优化，据统计，在门诊人数增加10%、出院人次增加5%的情况下，药品收入与去年同期相比，出现近10年来首次负增长。
对此，院内很多职工也表示担忧，这样控制下去，医院的生存怎么办？5月9日，在医院运行月通报会上，副院长朱成楚说：“这些措施短期内一定会对医院的收入产生影响，甚至影响会比较大。但我们希望通过调整病种结构，提高医疗质量、科技含量和病人满意度，降低平均住院日，减少医疗劣质成本的办法来提高医院的收入。我们相信，通过前几年的内涵建设，医院应该有能力抵抗这些滑坡。”
“不合理用药不光是科学问题，还是诚信、医德问题。我情愿不要经济增长，也要坚持合理用药。我们不能损害病人利益来求发展，培养一群高素质品德良好的医疗队伍，这比单纯的经济增长要重要的多，它将关系到医院的长期发展和百姓利益。” 院长陈海啸对所有中层干部强调。