[圆桌论坛]检查互认任重而道远

      卫生部近日透露：将在中国内地逐步推广医疗机构间医学检验、医学影像检查互认制度，以简化患者就医环节，降低患者就诊费用，有效利用卫生资源，改进医疗服务。据了解，2005年，上海已首先开展此项工作，北京、天津、江西、河南、湖南、山东、辽宁等省市也相继开展。                                                             
    该制度究竟能从多大程度上缓解“看病难，看病贵”的问题，在实施中有哪些困惑、难点以及经验？本刊“圆桌论坛”栏目就这一问题邀请了业内专家共同探讨。

贾立明 江西省卫生厅医政处副处长
丛玉隆 解放军总医院临床检验科主任
卓小勤 《中国卫生法制》杂志副主编 
张金山 天津市第一医院除痛科主任

组织整理/吴凤清

贾立明   医疗机构辅助检查互认负重前行

      江西省卫生厅于2005年5月制定了《关于解决群众看病难、看病贵问题的若干措施》，该措施共26条。其中包括：推行辅助检查认可制度、单病种质量和费用控制及医疗服务信息公示制度等。互认制度推行10个月以来，受到群众的普遍好评，该制度一方面让患者避免了因重复检查带来的身体损伤和诸多的不便利；另一方面节省了卫生资源，减轻了患者医疗费负担，较好地体现了以人为本，以病人为中心的医疗服务理念。但是，目前这项工作发展不平衡，推进过程中遇到了一些问题，需要通过制度建设、政策扶持、质量控制等方法来进一步推进检查互认制度，充分发挥这项制度的优越性。
     

      推行困境
      （1）参加互认的检查项目数量少。从技术层面来说，在一定时间内比较稳定，短期内受病理、生理变化影响较小的检查项目如血脂、肝肾功能检查，质量好的Ｘ光片、CT、MRI（核磁）、24小时动态心电图等检查可以积极推行互认；对人体生物学变异较大的项目，尤其是技术条件要求高、技术难度大的检查项目可以创造条件的开展互认；对一些非常关键的检查项目，如输血前的血型等检查，手术前必要的检查等则不易开展互认，以消除医疗安全隐患。但目前全国尚没有 一个统一的理论上可以互认的检查项目目录，各地开展的互认项目数量不一，总体上开展的可互认项目数较少。
      （2） 参加检查项目互认的医疗机构数量少。实行医疗机构间检查需要一定条件，比如好的医院拥有64排CT机，可以检查出比较细致的病情变化，但有的医院只有单排CT机，两者在准确率上存在较大的差异，不能强行要求他们互认。又如，江西全省有近600家医疗机构，目前参加室间质评的医疗机构仅238家。使用统一室内质控品的单位还不到100家，全省各级医院检验结果的可比性较差，加上医疗机构操作人员的技术水平的差异，使得具备开展互认结果工作的医疗机构有限。另外，互认制有单向性，大多小医院看不了的病人转到大医院，小医院的检查因技术水平的局限，往往不被大医院承认，而目前，双向转诊制度尚在建立中，大医院的病人很少转回小医院，使互认制度的受益面减少。
      （3）医务人员对医疗质量，医疗安全心存忧虑。医学是一门高技术、高风险行业，不同级别的医院不同的检查设备，即使是同一种设备，由于操作技术水平的差异都可以影响检查结果的准确性。因而，互认制度的推行绕不开法律与责任问题，如果出现了医疗纠纷，应该如何划分责任？目前，医疗机构相互交流不够，使用的医疗文书格式不统一，检查报告的医院名称、报告单号、结论意见表述等大多数没有标准化，可溯源性不好，医生不能容易识别其他医疗机构检查报告的真实性和可靠性。这些担忧需要从政策层面上予以破解，否则，将会给互认制度推行带来困难。
      （4） 医疗机构设置和运行机制存在缺陷，大型医疗检查设备配置不合理。较长一段时期，政府对卫生投入不足，对医疗机构宏观调控和监管薄弱。各级卫生行政部门没有及时修订区域卫生发展规划，没有严格执行医疗机构设置规划和大型医疗设备购置审核制度，加上医疗机构缺乏稳定的筹资机制，靠医疗服务来维持运行和发展。因而，在城市各级各类医疗机构争相购买了许多大型医疗设备，刺激了各种检查项目的重复开展。如果这些机制，结构上深层的矛盾得不到有效的破解，检查互认制度的推广深度和广度将受到限制。

      规范是关键
      （1）要通过深化卫生改革，使我国的医疗卫生服务体系，从体制、运行机制和结构上能更好地符合科学发展观的要求和社会、经济发展的需要。各地应制定好医疗卫生发展战略规划，严格医疗机构设置和大型医疗设备购置审批，逐步调整各级各类医疗机构开展辅助检查的项目，规范医疗机构和医生的职业行为，合理配置和利用现有卫生资源。在县、乡、村三级医疗卫生服务体系和网络建设中，在构建以社区为基础的新型城市医疗卫生服务体系中，探索用独立检验实验室和影像检查中心形式，为村卫生所、乡卫生院及社区卫生服务中心提供标准统一、质量可靠、便于互认的辅助检查，推动基层医疗机构与大医院双向转诊制度的实行。
     （2）进一步完善医疗机构间辅助检查互认制度。要有专门的组织，制定科学的标准，采用规范化程序，因地制宜地逐步增加互认项目，并分层级逐步扩大互认范围。在互认制度的应用中，要充分地考虑实验室检查结果可能出现的不准确性和受检者的生理病理情况的可变化性，以及技术操作的复杂性。要明确认可条件与程序，规定拒绝认可及再次检查的适应情况，制定相互认可引起的医疗纠纷处理的办法，强化互认检查项目结果的可溯源性，当出现纠纷时，应当由仲裁机构将双方单位的当时标本进行现场检测判断其准确性。仲裁中双方单位结果都与原保存结果相符，应考虑患者的“窗口期”或“前滞”现象，若确实有一方结果不符，其责任由不符方承担。
      （3） 加强医疗机构检查项目的质量控制与监督。要求医疗机构建立标准化、规范化全程质量控制体系，严格执行放射诊疗和实验室检查管理规定，开展统一室内质控，并参加室间质评。成立医学检验和影像检查质量控制中心，采用定期检查、抽查等方式，对医疗机构检查质量随时进行有效监控。对长期不做室内质控、不参加室间质评的实验室检测项目，对达不到质量标准，阳性率低于要求的大型X光机、CT、MRI等放射检查项目要勒令停业整改。鼓励医疗机构之间加强交流，优先对参加了质量控制、工作做得好的实验室和影像科开展的检查项目予以认可，并授予区域内质量信的过称号，公布互认项目和开展互认工作的医疗机构，同时引导群众到获得认可资格的医院进行检查，促进辅助检查向质量好、水平高的医疗机构集中，使开展互认项目成为医疗机构自身发展的需要。

丛玉隆    降低检查费用，检查互认并非惟一方法
      随着科学技术的进步，临床检验无论从技术、设备和方法方面，还是从事检验工作的人员素质方面，都比过去有了很大程度的提高。新技术的应用，一方面为临床医师提供了更准确的诊断指标和更快捷的诊断途径，同时也会因为新方法研发的费用、仪器设备以及试剂购买而增加检验费用，从而增加患者的经济负担。实现检验结果互认或相互参考，可以减少重复检查，无疑是降低医疗费用，解决看病贵的一项重要措施。
      检验结果互认是可行的，但不会一蹴而就。这种可行有前提条件，不能通过行政命令来要求某一级医院间(如三级甲等医院)的检验结果必须互认。那样做，医务人员将面临巨大的医疗安全风险和医患纠纷风险。临床检验结果的互认，首先应该是实验室互认。
      检验结果互认首先应实验室互认
      实验室互认，不能简单地理解为检验方法、仪器、试剂的统一，它是一个较为复杂的管理系统的统一和互认。它涉及医院是否提供了与其临床检验工作相适应的专业技术人员、场所、设施、设备；是否建立、健全并严格执行各项规章制度，严格遵守相关技术规范和标准，以保证临床检验质量；其临床实验室专业技术人员是否具有相应的专业能力，是否有相应的培训和继续教育措施等。要实现实验室互认就应该在相应的管理规范、操作规范、检验质量保证上达成共识，形成统一的标准。为此卫生部在发出“在医疗机构间互认医学检验、医学影像检查的通知后”不久，又颁发了《医疗机构临床实验室管理办法》。
      无论是检验结果互认，还是实验室互认，前提是要将临床检验的每一个过程均按照相应规范进行。其实检验过程就好比工厂生产过程，它涉及原料(标本质量)─生产工艺(检验过程)─产品质量(检验结果是否准确)，这是一个完整的系统，前一环节的质量控制决定了下一环节的质量。临床检验过程也是一个系统的质量控制过程，它通常可分为3个阶段，即分析前、分析中和分析后质量控制。
      分析前质量控制，主要包括病人准备、标本采集、保存、运送等方面的质量控制，这是非常重要的。比如用还原