[圆桌论坛]人才梯队缘何“倒金字塔”

    最近，新一轮的职称评定结果尘埃落定，山东省济南市某三甲医院外科的一位主任一统计却发现，科里20名医生中，主任医师7人，副主任医师11人，主治医师2人，没有了住院医师，呈现“倒金字塔”式梯队结构，这与正常的“金字塔”式人才梯队正好相反。
    “倒金字塔”式人才梯队结构产生的根源是什么？有什么样的解决方案？此现象的出现将给科室建设及医院管理带来哪些难题？患者就医的难度是否会增加？为此，特邀业内专家进行解读。

贾立明  江西省卫生厅医政处副处长
秦成勇  山东省立医院副院长
张宗明  清华大学附属医院副院长 
吴凡伟  深圳市松岗人民医院质控科副主任

组织整理/吴凤清

贾立明  根源是复杂的
    大医院职能科室人才梯队“倒金字塔”现象，是近十几年来医疗服务模式、医院人事分配制度和职称评定方法等方面变革的综合产物，成因比较复杂，具体来说有以下几个方面的原因。
    一是政府投入不足。这使得政府部门在卫生筹资与资源分配方面缺乏宏观调控能力，导致人才在市场因素推动下出现结构性不合理的现象。我们卫生体制在变革中，医疗机构从全部依靠政府拨款，转向在相当程度上依靠医疗服务收入的市场化运营，市场这只“无形的手”使医疗服务资源在层次布局上向高端服务集中。再加上政府未能及时调整，或没有严格执行区域卫生规划和医疗机构设置规划，使得医疗卫生服务体系逐渐呈现“倒金字塔”型，高新技术、优秀卫生人才基本都集中在城市的大医院，农村和城市社区缺医少药的局面没有根本好转。大医院的功能应是收治危重、疑难病人，但目前许多大医院却收治了大量常见病、多发病，在一定程度上既造成看病难、看病贵，又浪费了大量的卫生资源。
    二是科室成为独立经济核算的单元后，促进了人才结构“倒金字塔”的形成。较长一段时间内，我国医院推行企业化管理，实行医院科室两级经济核算制度，科室的发展目标定位主要取决于市场需求，各种医疗服务机构之间从过去的友好协作逐步走向全面竞争。为了提升核心竞争力，科室希望有更多的高职称的人才，分成落干诊疗小组，收治更多的病人，简化决策程序，提高工作效率。这种方式也使三级医师查房、科主任查房制度受到冲击，增加了医疗安全隐患。同时，没有住院医师的科室，无异于竭泽而鱼，不可能持续发展。
    三是医疗行业用人制度改革不彻底，职称评定方法不科学等问题，造成了医院人才结构呈现“倒金字塔型”的模式。虽然我国人事制度改革已经很多年了，但全员聘用制和按需设岗，精简高效的原则未能完全落实。国有大医院用人终身制及用人观念没有得到根本转变，人才流动机制不顺畅，科室需要的人不易进来，而过剩的人又出不去，使大量的高素质医学人才聚集在城市大医院，这样就诱导医院扩大规模、增加床位走外延型发展道路，加重了群众看病难问题。另外，虽然技术职称的晋升有较严格的评价指标，但在实际操作中，职称评审更重视的是纸质材料、学历身份、文章的数量，而对日常的工作能力、工作业绩、学术技术水平、文章的内容等方面评价缺乏真实有效的方法，使得同一“光环”下的卫生技术人员水平良莠不齐，职称的学术性、技术性含金量下降，学术浮躁、造假之风抬头。
    要解决医院科室人才梯队不合理问题，应从问题产生的根源入手，针对上述3个方面，一一采取相应的对策，医疗行业“倒金字塔型”的人才结构才会消失。

秦成勇 借鉴主诊医师制
    人才结构出现“倒金字塔”型的情况在很多医院存在，尤其在历史长久、规模较大的医院表现得更为明显。
    恢复高考以后的本科毕业生，自1982年以后，被急需人才、求贤若渴的医院几年内大量引进，同年龄的医生大批同时进入一家医院，甚至同一科室，现在这些医生都已晋升为高级职称，成为业务骨干。由于所在大医院效益好，自身的价值能得到很好实现，他们很少愿意离开科室。近年来由于各大医院对高学历人才的需求，大量引进博士毕业生。职称晋升每年正常进行，主治医生五年后、博士毕业两年后可晋升为副主任医师，造成高级职称人才积压。多数医院编制接近饱和，不能进行大量年轻、低年资医师引进，造成住院医师缺乏。因此，在结构上出现了“倒金字塔”型。
    要想彻底解决这种人才结构不合理的状况，医院管理者就应该制订合理的人才发展规划，科学定编定岗，按照合理结构的人才需求，有计划、分阶段地引进不同层次的人才，同时畅通人才流出渠道，做到人才能进能出，合理分流。在短时间内不能合理调整的情况下，也要面对现实，做到评聘分开，按需设岗，竞争上岗，可保留职称档案，对医生可实行低职高聘、高职低聘。
    要改变目前医院这种人才“倒金字塔”型的现象，我们应该借鉴某些西方国家做法，打破传统的岗位观念和病区医师管理模式，三级医师负责制的传统模式也可改变，科室按照床位的多少，分成几个医疗责任组，实行主诊医师负责制。主诊医师为首席岗位，改变传统的工资、奖金分配机制，不与技术职称挂钩，与岗位挂钩。主诊医师制度即“Attending”制，是目前国外医院广为应用的一种医疗服务管理模式，所谓“Attending”负责制，是由一名Attending（具有副主任医师以上资格）、一名Fellow（主治医师以上）和一名Resident（住院医师以上）组成的一个医疗小组，全权负责到院病人的门诊、住院、手术、会诊、出院后随访等一系列医疗服务工作，并对所负责病人的医疗服务质量把关。
    作为一种新的医疗服务模式，主诊医师负责制的特点在于强化了服务的流程与医生的责任意识，它的优势在于将管理单元进行细分，更加扁平化的组织结构促使组织人员的竞争意识和服务意识不断增强，组织人员的利益与价值可以真正得到体现。主诊医师的数量不根据主任医师、副主任医师的多少，而根据床位的多少来规划。
    不过，作为一项国外成熟的医院管理模式，其成功实施的前提条件是相关配套的医师资格考试制度、各级医师的严格授权制度和住院医师培训制度等等，对于国内医院而言，引入主诊医师负责制，必然会遭遇实践多年的“三级查房制”的惯性影响。卫生系统应继续进行一系列深入细致的改革，如职称改革、人事制度改革、的分配制度改革等等。
    某些大学的做法值得借鉴，如山东农业大学取消了职称评审，实现动态的岗位聘任，取得了实效。

张宗明 “倒金字塔”结构不稳定
    通常情况下，编制在500张床位以上的大型综合医院，临床科室理想的人才梯队结构应该是主任医师、副主任医师、主治医师、住院医师比例为1：2：4：8。在美国、欧洲等发达国家和地区的医院，临床科室的人才梯队往往呈“金字塔”型，位于塔底住院医师人数较多，位于塔顶的教授只有一个。但目前，我国很多大型综合医院临床科室的人才梯队呈“倒金字塔”型或向其发展，导致高级职称人才比例相对较多，初、中级职称人才比例相对较少，这在一定意义上存在着高级职称人才拥挤和浪费现象，也给医院和科室管理带来难题。
    “金字塔”结构的特征是它的稳定性和永久性，对任何一种事物，最稳定、最完善的结构就是“金字塔”。“倒金字塔”建筑的最大弊端就在于它的不稳定性和不可持续性，大型综合医院临床科室人才梯队呈“倒金字塔”型或向其发展，不利于医院事业发展的稳定和提高，也不利于科室人才的培养和使用。
    究其临床科室人才梯队“倒金字塔”形成的根源，笔者认为有以下三方面的原因：

    ……

具体内容请参见《中国医院院长》2006年第20期杂志