[圆桌论坛]院内制剂路在何方

    2005年8月，国家食品药品监督管理局颁布的《医疗机构制剂注册管理办法》（试行）开始实施，该办法明确规定医疗机构的制剂只能在本医疗机构内凭执业医师的处方使用；市场上已有供应的品种不予批准注册；即使是市场上没有供应的品种，未经注册仍不得在市场上销售或者变相销售。
    这个办法实施已近一年，它对院内制剂的发展起到哪些作用？医院之间的调剂出路何在？中药制剂如何发展？我们特邀以下专家进行解读。

魏京海    首都医科大学附属北京儿童医院药剂科副主任
魏    毅    广东省第二中医院制剂室主任
张    纯    第二军医大学附属长征医院药学部副主任
全山丛    第二军医大学长海医院药学部主任药师
杨继章    河北医科大学第一医院药剂科主任
杨新建    天津市长征医院药剂科主任

组织整理/吴凤清

魏京海
政策不能“一刀切”
    根据《医疗机构制剂注册管理办法》（试行）（以下简称《办法》）的精神，2005年下半年，药监部门开始对医疗机构制剂进行整顿,对《中国药典》或国家药品标准中已收载的品种，规定由企业组织生产，不再换发医疗机构的制剂批准文号。
    不过，就中国目前的现状而言，医院制剂在一段时期内还不会很快消失。医院制剂仍然还在为医院临床工作提供安全有效、价廉方便而市场上没有供应或者供应稀缺的药物，尤其是在五官科、眼科、口腔科、皮肤科等专业科室用药方面，发挥着重要的作用，特别是一些特色品种，能够突出医院的专业特色，例如北京儿童医院的金霉素鱼肝油，是治疗儿童口腔溃疡的涂剂。目前市场上销售的治疗口腔溃疡的药物多为膜剂和贴剂，不方便儿童使用。儿童的自控能力不如成人，经常会用舌头去舔患处，从而将膜剂或贴剂舔落、吞服，影响治疗效果。另外，在我国传统的中医药中也有一些经验方、方极受患者欢迎而一时间又无力开发成新药，也还需要暂时作为医院制剂应用，如北京儿童医院的清解合剂、肺炎合剂等。如果对现行医院制剂实行“一刀切”的禁止措施，显然不太符合实际。
    《办法》“第二十六条规定，医疗机构制剂一般不得调剂使用，发生灾情、疫情、突发事件或者临床急需而市场没有供应时，需要调剂使用的，属省级辖区内医疗机构制剂调剂的，必须经所在地省、自治区、直辖市（食品）药品监督管理部门批准。”在实际工作中，有许多病人的需求是在灾情、疫情、突发事件和急需之外而又确确实实需要的，例如前文提到的金霉素鱼肝油，以及治疗佝偻病的磷酸盐合剂等，经常有病人专程坐车来买药，因此，建议国家将允许调剂的使用范围由地方主管部门，根据各地区的具体情况进行规定。对于市场比较规范，连续数年无责任事故发生、信誉度好的地区和医疗机构给与较为宽松的政策；对市场比较混乱，责任事故多发的地区则进行严格限制。国家主管部门只对地方主管部门进行监管，同时采取一定的政策、引导鼓励企业生产这些小品种的药物，使之能够替代医院制剂，保证临床的需要。
    《办法》“第三十八条  医疗机构不再具有配制制剂的资格或者条件时，其取得的相应制剂批准文号自行废止，允许委托配制的中药制剂如需继续配制，可提出委托配制的补充申请。”由于各种原因，目前大部分医疗制剂的经济效益低下，许多医院制剂已经难觅踪影了。为了在方便患者用药的同时，确保制剂质量和患者的用药安全，建议对医疗机构原有批准文号的医院制剂，由于资金不足，难以继续投资改建制剂室的，可以采取共建形式，建立区域制剂中心；对原来没有制剂批准文号的新医疗机构，如果患者确实有需要使用某些医院制剂的，可根据当地具体情况，从患者的角度出发，看看周边有无医院能够满足患者的需要，加上对医疗机构的市场评价（如是否遵纪守法、有无患者投诉以及服务方面的患者满意度调查等相关因素），由地方主管部门决定是否批准其调剂使用医院制剂。

魏毅
保护院内中药制剂的知识产权
    医院中药制剂是中医临床必不可少的一个组成部分，长期以来，对医院医疗服务和我国制药工业的发展，起着不可忽视的促进作用，形成了许多如复方丹参滴丸、三九胃泰、双黄连、妇科千金片、消渴丸等对医药工业发展起到了巨大推动作用的知名药品。然而，随着《办法》的出台，再加上国家制订的医院制剂利润率只能为5%等限制措施，医院中药制剂的出路面临着前所未有的挑战。
    中药制剂多来自于临床经验处方，特色的中药制剂是临床特色的体现和支撑。“名医”应有“名方”、“名药”。中药制剂应注意对特色中医临床处方的整理、分析、研究，使之成为符合现有政策要求的制剂产品，一方面可以稳定药源质量和疗效，便于临床客观评价、总结经验；另一方面可以培养特色医疗。
    中药制剂不同于西药制剂的一个重要方面，就是它来源于中医临床经验的总结，并在实践中不断提高，因此，中药制剂的处方是一个动态调整过程。在现有药政管理体制下，如何妥善解决中医制剂动态调整的问题，关系到中医药事业的健康和合理发展，也关系到中医药产业的发展，应引起我们高度的重视和思索。
    中医传统辨证治疗个体化用药，经常要求生产个体化的制剂产品，如丸剂、散剂、膏剂等，如何处理和评价这些药品的生产质量和临床应用效果的确是个不容回避，也很棘手的问题。我个人认为，对于传统工艺、传统剂型或传统理论指导应用的小量处方加工产品，应该采取一个可行的政策，不能一禁了之。否则，将影响传统医学的继承和发展。
    中药制剂是我国最有可能取得自主知识产权，也最能参与国际医药市场竞争的领域。如何增强中药制剂的产权意识，有目的地培育自主知识产权成果，是一个值得我们所有医疗行业从业者，特别是这个行业的管理者应该深思的问题。
（罗霄山参与撰稿）

张纯
医院制剂不能退出历史舞台
    有许多业内人士认为，医院制剂的作用和地位不重要了，其退出与消亡，只是时间问题，不如趁早放弃医院制剂。其实不然，医院制剂仍然应是中国医院药学工作的重要内容之一，将长期存在，仍将在补充药品市场空缺、满足临床特殊需要，以及新药开发方面发挥其特有的作用。
    对医院制剂的发展，政府相关部门应根据实际情况，修订有关政策，引导开展医院制剂的生产、临床应用等工作，而不应对医院制剂设置过高的“门槛”，使其望而生畏，最终退出与消亡。一旦医院制剂退出了历史舞台，医疗卫生工作必定会出现新的问题，若再想恢复医院制剂工作就很难了。
    笔者认为，三级医院不应撤消制剂室，一、二级医院应组织建立中心制剂室。对一些临床需要，而市场无供应的医院制剂品种，政府相关部门应引导企业生产供应，或允许建中心制剂室集中配制供应，以做好相关的服务。
    《办法》的出台，对规范医院制剂工作是非常有必要的，但其在某些条款上要求过高或过严，不符合医院制剂工作实际，其可行性大打折扣，若严格照此执行，等于是在“封杀”新制剂以及它的功用。
    《办法》中，医院制剂研究项目的审批和过程几乎与新药制剂相同，这还不如直接申报新药证书。拿到新药批准文号可以全国通用，而医院制剂文号仅限本单位使用。医院制剂往往是临床急需或特需的，用药数量和范围都不大，由于疗效、市场、医保等众多因素，一些制剂的“寿命”不长，因此，制剂注册的过程和要求不宜太难，对占医院制剂多数份额的外用制剂的注册条件也应从减，尤其是《医疗机构制剂临床研究批件》可以免除或简化。
    《办法》中规定，中药、化学药组成的复方制剂不得作为医疗机构制剂申报。笔者认为，中药和化学药组成的复方制剂适合作为医院制剂来开发，化学药的“钢”、“利”与中药的“柔”、“钝”会有很好的互补性，注册时可暂将该类复方制剂纳入中药制剂管理，这样也可为今后中药和化学药复方制剂的注册和管理摸索出一条路子来。只要科学、合理地引导，相信中药和化学药复方制剂在治疗新病种及疑难杂症方面一定会有所作为。

全山丛
医院制剂应走集约化之路
2005年，国家食品药品监督管理局专门制订了《办法》，这是投向医疗机构制剂的一枚“重磅炸弹”。新一轮的医疗机构制剂注册和再注册后，市场上已有供应的医疗机构自制的药品、中药注射剂、中西药复方制剂、麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等制剂统统被“炸飞”。毫无疑问，《办法》的颁布实施，对我国医疗机构制剂注册的科学化、规范化，彻底解决医疗机构制剂长期存在的不规范等问题有着非常重要的意义。
按类别分，药品通常分为化学药制剂和中药制剂。新药申报注册的历史实践证明，化学药制剂和中药制剂共用一套申报资料标准是不合适的。医疗机构制剂也是如此，药监部门应对中药制剂与化学药制剂的申报注册要求有所区别。
随着我国医药工业的日益发展，化学药新药、新制剂、新剂型越来越多，基本上能满足临床需要。我个人认为，医疗机构配制化学药制剂的必要性越来越小，配制规模和品种已经萎缩。省级卫生行政部门颁布的制剂规范中收载的品种，由于历史原因，并不都是质量好、标准高、稳定性好的药品。有的缺乏系统研究或验证，一旦再整顿此类品种的政策出台，这些化学药剂的市场空间还将继续萎缩。然而，在各种医疗机构制剂中，中药制剂的研制应该是具有特色的，国家应该重点扶持和发展。
为达到《医疗机构制剂配制质量管理