[封面报道]医疗保险制度与医院发展的外部性

当下真正需要关心的问题是医疗费用到底是如何发生的，而追究这个问题则牵扯到医疗卫生资源配置、医院经营管理模式和水平、医生自律以及药品的定价和销售方式等一系列相关问题，并非医疗保险单兵突进就能解决

文/汪兆平

      “看病难、看病贵”问题的核心症结是什么？医疗保险制度在其中扮演何种角色？以杨燕绥为首的中国式管理型医疗课题组对此进行了深入的研究。值此课题完成之际，本刊专访了清华大学就业与社会保障研究所所长杨燕绥教授。

      《中国医院院长》：医疗保险政策已经颁布几年了，从实践情况来看，如何评价这个政策的设计目标？
      杨燕绥：从保险的本义来看，保险的目的就是通过互济手段，分担人群发生医疗风险时的医疗费用负担，医疗保险越成熟，越宽厚，其分担风险的能力也就越强大。这其中检验它的一个有效性的标准就是它分担风险时的分担率、收缴基金的能力、费率以及最后能够报销的比例等这几个重要指标。
      国际劳工组织曾规定政府和企业应该承担劳动者疾病的大部分费用，这个大部分费用我们可以理解成60%~80%，这应该不为过，对照中国医疗保险制度的设计，具体到对城镇职工有着巨大影响的住院费用这一块，在政策设计上它能够分担到60%~80%，如果在2个目录和3个定点的范围内，它甚至能够分担到70%~80%。因此我们可以说， 1998年颁布的《国务院关于建设城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）还是符合我国实际国情的。虽然这其中也有一些问题需要完善，但是其政策设计的目标和初衷还是从实际情况出发的。
需要说明的是，我们应该对医疗保险的作用和功能有个实际的预期，不要给予它太多其本身功能所不能及的期望。目前的全国上下都在讨论的“看病难、看病贵”问题就不是医疗保险单方能够解决的问题，虽然这是医疗保险需要面对的问题。当下真正需要关心的是医疗费用到底是如何发生的，同样一个阑尾炎，在某些地方1000元能够解决问题，而在某些地方则要5000元才能解决问题，如果是前者，医疗保险报销50%，那么个人只需要掏500元就可以解决个人付费问题；而后者即使医疗保险能够报销80%，那么个人还得掏上1000多元才能解决问题。因此我们说寻找医疗费用如何发生才是问题所在，而追究这个问题则牵扯到医疗卫生资源配置、医院经营管理模式和水平、医生自律以及药品的定价和销售方式等一系列相关问题，并非医疗保险单兵突进就能解决。

      《中国医院院长》：您刚才谈到了在这个政策目标底下存在一些制度设计缺陷，具体来说，有哪些需要重新考虑的地方？
      杨燕绥：第一个缺陷在于覆盖率太低了，由于医疗保险是人人都该享有的一个基本保障，它需要大面积互济才能承担分散风险的功能。我们曾经在参保率问题上强调效率优先的原则，结果导致有钱的可以参保，没钱的就被拒之门外，排斥了太多人的参与，完全违背了医疗保险这一事物的初衷。现在医疗保险的覆盖人群才１亿多，城市居民和农村居民都还没有被覆盖进来。
      从国外医疗保险吸纳的人群来讲，第一人群是雇员，雇员是指在一定的劳务关系下需要雇主为其进行医疗付费的群体（有些国家把公务员这一群体也当作雇员，有些国家则没有）；第二种是自雇员，这一群体没有雇主，他们通常自己为自己购买医疗保险，如个体户、自由职业者等等，农民也是属于这个群体；第三种是城市居民，没有稳定工作的那种。
      因此若想要广覆盖，应该把这些群体都吸纳进来，让人人都能在这个制度中找到自己的位置。当然所谓的吸纳进来并不是指对这些群体都采用同一个付费标准，那明显是不符合现实的，这里制度的设计应该具有弹性，可以分门别类，形成差异化，随着社会经济的发展逐渐缩小这些差异。
      第二个缺陷在于我们医疗保险制度设计的是一个小保障的概念，这是按照国际劳动保障相关规定的角度来说的，小保障的概念就意味着谁用谁受益，这些参保的在职职工，由于他们的工资并非一个人消费，实际上还在供养着家里的其他人，而社会保障是满足人们基本保障的，由于存在客观医疗需要，因此这些参保人的帐户不可避免会被家里人使用，因此可以说由于制度设计的不周全，必然也就产生了这样一系列的搭便车行为。
      在这方面，50年代所建立的劳动保险值得现在借鉴，它就是一个比较典型的大保障概念，当时的职工缴费是有一定的系数，其目的是容纳他的家庭成员，缴费时多交基数的20%，那么他的家庭成员可以享受到他本人受益的60%左右，我们目前的城镇职工医疗保险制度就太简单，缺乏灵活性，结果增加了许多不必要的管理成本。
      第三个大的缺陷在于参保人的受益没有底线，这是政策设计的粗线条和不完善所造成。对比美国和澳大利亚等国，他们的保险法律动辄上千条，规定得非常详细，里面有很多内容涉及到有关受益人的底线问题。由于缺乏底线，现在连医院都提出这样的问题，说是收支平衡，但是超支了是否就要调整目录吗？只有确定了底线，医保经办机构才有经营效益可谈，如果由于自身经营不善，那就不应该通过减少服务来弥补差额，这对于参保人来说是很不公平的。

      《中国医院院长》：若要扩大覆盖面，目前应该采取哪些措施？
      杨燕绥：“十一五”规划就已经制定了要进行扩面的计划，目前的劳动保障部正在着手进行相关的实施工作。想要进行有效的广覆盖，首先应该按照公平合理的原则，让农村居民进入参保计划，在制度上给予合理的规划设计，目前的新型农村合作基金更像个互助基金，而非医疗保险概念，因此应该逐步转向农村医疗保险。具体实施方式可以通过因地制宜的方式逐步推进，同时注重发达地区的优秀经验和示范效应。
      其次在城镇这一块，应该将各种经济活动人口囊括进来，应该要完善个人申报制度，让个体户、自由职业者、下岗的、阶段就业者等群体都能够参与到医疗保险中来；最后一块就是没有收入的居民，政府相关部门可以通过经济调查等手段进行这类人群的甄别，然后给予医疗救助。

      《中国医院院长》：作为付费的第三方代理机构—医疗保险经办机构，在同医院的博弈过程中，目前其执行力情况怎么样？
      杨燕绥：虽然说医疗保险政策的设计目标是符合中国国情和国际要求的，但是具体到医疗保险经办机构采用什么方式管理基金，如何结算以及提供什么样的服务等等内容，由于全国的水平不一，因而也是参差不齐的。从理论上来说，经办机构的能力体现在两个方面：一是自身收缴费用和基金管理能力，这涉及到按时收缴，加强基金运行的安全监管，年终结算是否做到收支平衡或略有盈亏等技术性问题；一是外生的能力，即通过专业的知识同医院谈判博弈的能力，通过采用合理有效的费用结算方式促使基金花到“刀刃上”，改善医院的医疗水平和服务水平，让参保人能够切实享受到更多的实惠。

      《中国医院院长》：医疗保险扩面的问题将对医院产生什么样的影响，医院应该如何面对？
      杨燕绥：医疗保险的扩面工作对医院来说可以算是一个不小的挑战，试想一下，如果医院的60%的病人都是参保病人，在这些病人背后所站立的就是一个具有强大谈判能力的代理机构，随着他们专业水平和谈判能力的加强，必然会对医院的费用结算产生巨大的影响，他们会要求医院提供定价合理、服务安全和质量优良的医疗产品，这会迫使医院积极配合，改变旧有的诊疗方式和临床路径。当下某些医院还有些漫不经心，甚至一些医生还排斥医保病人，可以说是对这种医疗保险的发展趋势认识还不够，还处于一种旧有工作方式下的被动前行的状态，没有认识到这种新的趋势将会带给医院巨大的难题。

      《中国医院院长》：在医疗保险的推进过程中，医疗和医药方需要怎样配合才能促使整个医疗卫生资源朝向良性的方向发展？
      杨燕绥：三医联动刚刚启动的一段时间，三者配合得很好，但是其中存在的一个问题是由于三方是一个平等协商的关系，不存在谁服从谁的问题，顶多只是因为利益相关才走到一起，因此如何构建一个保障三方合理利益的驱动机制十分重要。

      《中国医院院长》：能否介绍一下您所主持的“中国式管理型医疗”项目的研究情况？
      杨燕绥：美国有个管理型医疗的概念，从1960年代开始就开始兴起，这是由MHO和一些公益性组织提出并进行社会实践的，这些组织热心于医保患三方的利益均衡管理问题，虽然运行了这么长的时间，但是却一直没有很好的解决医疗成本这一棘手的事情。
我们这个课题组所提出的中国式管理型医疗是个更大的社会化的概念，它包括政府、第三方机构以及社会化网络等各种组织主体，这个更充实的概念将更能适应中国的情况，也更加能反映出当下网络世界的特点。
我们从事进行这个课题研究，是想真正探究出“看病贵、看病难”的核心问题是什么，以及如何进行有效的解决，在研究过程中，我们最后确定了两个核心问题：诊疗信息和财务信息的不对称，通过深入的