[封面报道]药师归来

药师归来
从“药师”到“临床药师”，虽只有两字之差，但药师的临床职责却因以药养医的体制缺陷而难以实现

文/代瑾

    2006年对中国药品市场来说，的确是多事之秋。齐二药假药事件刚尘埃落定，安徽欣弗又在大江南北四处施虐，不时发生的药害事件每每越过医药学专业领域跳入公众视线，一再拷问着我国药品安全性的程度。
    从“齐二药事件”到“欣弗事件”这一系列药物安全事故的频频爆发，外界把更多的指责、质疑、追问都指向了药企和药监部门，然而，医疗机构作为药品使用的重地，难道就可以完全免责吗？

随意的药品使用
    在这场“欣弗”瘟疫中，让人最记忆深刻的莫过于6岁女童刘思辰，她仅仅因为普通感冒而接受克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液（欣弗）的输液治疗，不幸死亡。虽说是“欣弗”存在质量问题，但一位高年资儿科医生表示：“只是普通感冒，有必要输抗生素吗？欣弗克林霉素作为一种副作用较大的抗菌药品，其使用需要非常慎重。可是在这次事件中，一些医疗机构给患者用药过于随意，暴露出医疗机构在用药安全问题上的重重隐患。”
    “药品使用是影响药品安全的终端因素，质量合格的药品如果使用不当仍然会伤害患者。而在我国不合理用药方面，对抗生素的滥用显得尤为突出。”首都医科大学安贞医院药剂科主任张爱琴说，“欣弗事件再一次为合理用药敲响了警钟，它暴露出我国抗生素滥用的一个现实。”
    近10年来，我国滥用抗生素的现象愈演愈烈，医疗单位任意开抗生素，超范围、超剂量使用抗生素，滥用高档抗生素，已是一个不争的事实。据卫生部统计，我国医疗机构对抗生素的使用在药品使用的比例占到67%~82%之间，而世界卫生组织推荐对抗生素的使用只需占到药品使用的30%。滥用抗生素带来的危害之一就是很容易造成药物不良反应，我国每年有8万人死于抗生素的滥用。
    卫生部要求医疗机构对抗菌药物做细菌敏感试验，送检率应该达到70%，可在实践中送检率还不到10%。“医院在使用抗生素药物方面的随意性太大，有些疾病根本不需要用抗生素，可是在现实中，一张处方上开的全是抗生素，甚至有些是重复使用、联合使用，这就增加了患者出现不良反应的风险。”张爱琴主任说道。
    不难看出，不合理用药，尤其是抗菌药物方面，医疗机构有不可推卸的责任。
    难道作为药物使用集结地的医院在合理用药方面真的是无所作为吗？国家食品药品监督管理局药品评价中心主任药师孙忠实教授在一篇报告中指出：“据美国调研资料表明，在致死性药物不良反应中，有67%是可以防止的，其中57%可以通过临床药师的工作加以防止；在致残性药物不良反应中，有84%是可以防止的，其中41%可以通过临床药师的工作加以防止；在危及生命的药物不良反应中有28.4%是可以防止的，其中23.8%可通过临床药师的工作加以防止。”
    “临床药师”这个新名词似乎让人看到了医院合理用药的新希望。

合理用药的卫士
    陈平是北京市某家大医院的一个年轻医生，在给某癫痫病人治疗时，让病人每日早、中、晚餐后各服0.1克苯妥英钠，但经过一段时间治疗后，病人依然每1～2周发作一次癫痫，而且均为清晨发作。陈平反复查看了各种医书，觉得自己的用药没有问题，怎么治疗效果就是不理想呢？
    在一次药师参与的临床查房中，陈平与医院药师聊起这件事。药师建议他将用药改为每日早和晚临睡前服0.2克，中午不服药。药师解释说，可能是病人清晨的血药浓度过低达不到治疗剂量造成的。陈平将信将疑地调整了用药，不久，病人的病情得到了控制。这种为临床提供临床药学服务的药师就是“临床药师”。
    药师参加临床工作在国外始于18世纪，但一开始并没有形成临床药学这门学科。直到20世纪60年代后期，临床药学逐渐在国外，特别是在美国蓬勃开展。临床药师以其丰富的现代药学知识与医师一起为患者提供和设计最安全、最合理的用药方案，这对难于很好掌握和运用现代药物的综合知识进行合理用药的医师们来说，无疑给他们充分运用药物，保证药物治疗的合理、安全、有效提供了有力的保障。在美国一些大的医疗中心，普遍设有临床药学服务机构，一名或几名医师必须配一名临床药师共同工作，医疗机构若无临床药师的加入就不允许开业。
    中华医院管理学会药事管理专业委员会主任委员吴永佩教授认为，药物与临床药物治疗是综合性的复杂性科学，要求多行业专业人员参与。
    目前全球的处方药已达万余种，在我国应用的处方药也达7000多种，以专业医师所掌握的知识是难以保障用药安全的，他们急需相关人员提供大量的专业信息，来正确把握或矫正自己的临床用药。国外的一项研究报道表明，单纯的医师组和有药师参与的治疗组，在相同的条件下，后者不仅使住院日和费用都有所下降，而且使药物不良事件的发生率下降了66.35％。
    据中华医院管理学会药事管理专委会统计，截至去年，我国需要临床药师6.5万余名，在未来10年中，我国医疗机构对临床药师的需求量每年大致增加2400名~2700名。
    然而，由于长久以来，我国医院药师往往被定义为在药房配药发药，在实验室做药物检验，药师的工作听从临床医生的安排，医院药房和药师都处于医院治疗工作的从属地位，所以，尽管有些医院在探索实践临床药师的工作，但是临床药师还没有发挥出与医师互补构成治疗团队的作用。
    临床药师对医院合理用药的作用不言而喻，但是从我国临床药师目前的境况看却不容乐观。在大城市的大医院还能找寻到临床药师的影子，但也是为数不多，而在基层医院，临床药师几乎为零，有的基层医院甚至没有听过这个名词。临床药师对合理用药的作用和在现实中的状况形成了极大的反差，让人不禁感叹，让零星点缀式的临床药师去拯救上万所医院的不合理用药，似乎有点螳臂当车的味道！
    那我国的临床药师为什么只能是零星点缀，而不是燎原之势呢？

体制鸿沟
    “在当前医疗体制下，药品收入一直是医院收入的重要补偿，因此开展临床药学工作，强调安全、有效、经济、合理地使用药物，客观上存在一定的阻力。” 北京大学第三人民医院药剂科张晓乐副主任坦言。
    现在医院都在讲合理用药，但对指导合理用药的临床药师的需求，医院似乎并不是很迫切。因为在目前“以药养医”的医疗模式下，药品收入是医院的主要收入来源，医院用药量越大，经济效益越好，而临床药师作为医院用药的卫士，需要坚持安全、有效、经济的用药原则，这与医院追求经济效益的目标是背道而驰的。这可能是导致我国临床药师数量少的深层次原因。
    北京军区总医院药剂科许景峰主任把目前医疗体制和开展临床药师之间的冲突说地更直接一些，他认为，由于现在政府对公立医院补偿不到位，致使绝大部分医院主导思想就是以盈利为目的。在这种背景下，如果药师参与，对医师的用药进行干预，一方面医生在用药的时候会谨慎些、合理些，另一方面院长、科主任的脸色可就不好看了，因为医院的效益会因为药师的干预而下滑。
    不难想象，医院在生存利益的重压下，上至院长，下到普通医生，可能更欢迎传统药师而不是临床药师，因此，“以药养医”的模式是影响临床药师迅速发展最根本、最难以逾越的障碍。
    有了这种体制上的障碍，似乎让人也很容易理解我国就制定临床药学工作及临床药师的岗位、职责的相关法律法规在很长一段时间以来都是空白的原因。直到2002年1月，卫生部、国家中医药管理局发布《医疗机构药事管理暂行规定》（简称《暂行规定》），明确要求要逐步建立临床药师制，开展以合理用药为核心的临床药学工作。这是我国医院药学自建国以来最重要的法规性文件，可以说是药师进临床的“尚方宝剑”。
    然而“尚方宝剑”并没有让临床药师在实际工作中“牛气”起来，因为《医疗机构药事管理暂行规定》里面的内容不够明确、详细和完备，在许多细则上都没有硬性的规定，因此在实际工作中很难操作。比如对医疗机构临床药师的配备原则和比例，何种级别及类型医疗机构须配备临床药师的数量，临床药师的编制等实际问题，在《暂行规定》中都没有涉及。“这让医院感觉到药师下临床并不是一项强制性的要求，不仅使医院在推行临床药师方面没有紧迫感，就连药师本身也明显缺乏深入临床的积极性。”北京天坛医院药剂科赵志刚说道。

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