[封面报道]潍坊新政

政府主导，管办一体，取消医院行政级别，潍坊医改透露出的是我国医疗体制改革的一些方向性提示

文 图/修金来
　　
半年来，潍坊医疗界喜情频传：
同各地热衷的“管办分离”相反，潍坊市推行了“管办一体”的政府主导模式；
政府取消了医院的行政级别，取而代之的是院长聘任制、任期制、年薪制和年度考评制；
市里正兴建一所集基本医疗、疾病预防控制、传染病防治于一体的“潍坊市公共卫生服务中心”；
……
在遭尽了“市场化”、“卖光式”的嘈杂之后，把目光投向潍坊，我们看到了关于医疗改革的另一种诠释。
去年12月6日，潍坊市委、市政府出台了《关于进一步加快卫生事业发展与改革的意见》（以下简称《意见》），标志着“潍坊医改”的正式开始。
走进潍坊，记者发现了“潍坊医改”模式的“自成一体”，也看到了它的“独到之处”。或许，里面还蕴藏着医疗改革的一些方向性提示。

医改三论
同国内大部分地区一样，潍坊市的医疗矛盾大同小异：优良卫生资源不足；就医结构不合理；代表院水平的手术室、急诊科、监护病房等“核心部分”档次偏低……这些问题最终都通过“看病难，看病贵”表现出来。
当有关要不要改革，怎么进行改革的争论，进行得如火如荼的时候，各地也演绎出众多的医改版本。
对此，潍坊有两种观点：“改革是卫生事业不成熟的表现，成熟的卫生事业是不需要改革的”，“没有设计的改革往往是盲目的、高成本的甚至是需要回头重新改的，所以改革必须提前设计”。
“改革必先设计，设计力求仿生，仿生就是遵循规律”。这是“潍坊模式”中著名的“医改三论”。
早在2001年，潍坊市就开始了最初的医改设想。经过了5年多来反反复复的论证、试点、总结，在几乎跑遍了国内所有的医改地区考察取经之后，改革的最终思路才逐渐清晰，一份长达数十万字的论证材料也同时诞生，由复旦大学、山东大学等很多机构参与的研究成果也获得了多项科技进步奖。
设计卫生事业的“目标模式”是潍坊医改的重中之重，需要按照系统论的基本原理，达到“系统”的要求。最终，既要确保人民的健康水平和健康保障水平不断提高，又要确保卫生事业良好运行。
能够成为“潍坊模式”的理论基础，“医改三论”自有它的道理：作为卫生事业，虽然永远不可能具有真正意义上的生命，但是，如果用生命的原理来设计，来运行，赋予它概念上的“生命”，那么，它就会在结构上更合理，功能上更协调，运行上更有效。

两级化方向
当地一位有心的卫生管理者曾撰写过一副有趣的对联：小病到小医院找小医生花小钱费小时间，大病到大医院找大医生花大钱费大时间，横批：急症除外。它描述的是潍坊市推行的城市二级医疗服务体系。
“三级变两层”是潍坊医疗结构的调整方向。对此，潍坊先是打破了行政隶属关系，对区域内的卫生资源进行调整，把山东省属的潍坊医学院附属医院、各企业的职工医院全都作为资源优化整合到整个卫生服务里面，“进行改造，提升档次”。
曾有研究表明，当卫生资源利用率超过80%时，医疗服务市场就是卖方市场，群众就医就处于被动“求医”地位。对比后发现，潍坊的情况与此类同：部分市区二级以上医疗机构的床位利用率高达90%，有的甚至超过了100%。全市850万人口，1000张床位以上的医院仅有1家。
为把市场变为“买方”市场，潍坊市决定今后5年内，对全市卫生事业投入30亿元，增加病床7000张。新建市第一人民医院、第一传染病医院，同时，对市人民医院、市中医院、潍坊医学院附属医院、市立医院等4处综合医院进行改造，扩大市妇幼保健院、市胸科医院……扩建潍坊口腔医院、潍坊心脏病医院……使全市的床位使用率最终平衡在75%左右。
为充分体现两级就医职能，潍坊市一方面要建设一座“健康城”，将由政府提供的基本医疗、公共卫生等服务纳入其中，逐步把提供基本医疗的医疗机构和防保机构集中到“城”中。在《意见》中，这座“城”有一个正式名字—市公共卫生服务中心，规划占地1000亩，设置8处医疗机构，市第一人民医院就将建在其中。
公共卫生服务中心是潍坊市重点建设的7个中心之一，建成后将会起到缓解看病难、住院难，平抑医疗市场价格等作用。它充分体现的是政府职能。
另一方面，根据区域卫生规划的布局，各级卫生机构适应“小病”的就医规律，进行布点设置。探索“疾控办社区、综合医院办社区”的模式，采取多种形式组建6~7个社区卫生服务集团。
有关人员解释说：疾病控制中心办社区，可以把防保功能体现出来；医院办社区，主要因其技术力量雄厚，可以把医疗功能体现出来。
在潍坊医改中，医疗服务改革只是其中的一个组成部分，它总共包含公共卫生、医疗服务、健康保障、卫生监督四个改革体系。
把涉及人民健康的全部工作作为一个广义的大卫生系统来对待，整体把握，统一设计，这是潍坊医改区别于其他模式的重要特点。

“管办一体”的典范
潍坊医改是典型的“政府主导型”，由政府来“抓宏观，抓调控，抓体制”，推行的是“权力归队、管办一体”。
“权力归队”是将原组织、人事、财政(国资)等部门分别面对医疗机构的权利，把医院院长原不该拥有的权利，逐步地收归卫生局行使，实质上是一种原始权力的归位，绝对不是“要了上边的权，收了下面的权，夺了部门的权”。本质意义是“谁的权利谁行使，谁的责任谁承担”。
细数曾经的医改案例，我们一次次看到，医改并不是卫生部门的一己之则，更不是卫生部门能单独完成的。政策的推行，离不开政府和其他部门的支持。
潍坊医改进行得比较顺利，重要的经验就是确立了政府的主导地位：由政府出面组织改革，甚至还把很多医改项目纳入到城市整体规划中。
《意见》出台后，潍坊市又陆续推出一系列配套文件。这些文件，除了承担细化改革措施的责任以外，另一个重要作用就是协调部门“利益”。
比如，医改配套文件《市属三级甲等医院院长和党委书记报批管理办法》规定：“市卫生局党委向市委组织部汇报三级甲等医院院长和党委书记建议人选的基本情况并报送审批材料”，“市委组织部部长办公会研究决定三级甲等医院院长和党委书记的任职意见，同意的下发批复函”。
类似的一些举措，让有关部门重视了医疗卫生工作，最终的受益就是既强化了卫生工作，又突出了卫生部门的行业地位。
“管办一体”是管办职能集于卫生局一身，但在内设机构上则按照“明确所有权、扩大经营权、强化监督权”的内在规律运作。
对此，我们很容易联想到另一种医改模式，上海、无锡、北京海淀等地采取的“管办分离”。后者不是进行内部机构的调整，而是在卫生局之外，另设了同级平行机构，分别为上海卫生事业国有资产经营有限公司、无锡市医院管理中心和海淀区公共服务委员会。
比较两种模式，前一种是“内设机构分职能”，后一种是“分设机构分职能”。无论采用哪种模式，要达到改革的目的，就必须在职能和机构上分清、理顺。
在机构调整中，潍坊市将医院管理、疾病控制、卫生监督三大职能，分别赋予隶属的医院管理、疾病控制和卫生监督三个中心，由它们承担新体系的相应职能，其他科室在工作上重点倾向于三个中心。
待建的医院管理中心将在原卫生局相关科室基础上成立，在编制上是市卫生局直属事业单位，在运作上为市卫生局的内部执行机构。局机关的人事、财务、监察等科室重点倾斜于医院管理中心，既相当于它的人力资源部、财务部、监察部，也是其他机构、科室的服务性组织。卫生局卫生监督处、疾病控制中心的体制与此类似。
此外，卫生局对其他医疗机构也进行了职能调整，比如把120指挥中心作为延伸性事业单位，代表卫生局行使院前急救监督管理职能，不再面对医政科，而是直接对局长负责等等。
实际上，潍坊市卫生局已经变成了一个由核心层、紧密层、半紧密层组成的管办一体、职能分离性质的卫生局集团。

政府任务：办、管、改
长期以来，医疗卫生管理体制的错位主要表现为“三该三不该”：政府该管的没管好，不该管的却管得不少；医院该有的权力没有，不该有的权力却不小；医院该得的分配得不到，不该得的有些却得到了。
政府的任务是什么，潍坊的答案是：办好政府要办的，管好政府要管的，改好市场要改的。办，即加快发展公共卫生事业和公立医疗机构；管，即加强卫生行业监管；改，即对符合推向市场条件的公立医院进行改制。
“管”在政府任务中占的分量很重，政府一方面要以行政执法者的角色对医疗市场进行监管，主要任务是依法行政，保证医疗市场竞争有序、医疗服务安全有效。另一方面要以出资者的身份对所属公立医院的国有资产进行监管。主要任务是保证国有资产保值、增值和不流失。
潍坊市通过4项制度：国有资产托管制、总会计师制度、收支预算审批制和建设项目报批制，来完成上述职能。
《意见》规定：“财政部门代表政府将公立医院国有资产管理职能委托卫生行政部门行使，由其暂时代表政府行使出资人的权利，并签订国有资产安全责任书，形成‘国有资产管理—主管部门—单位’三层监管体系。”
另有文件规定：“市卫生局受市政府财政（国资）部门委托，代行资产所有者和出资人职责，拥有市直医院财务收支知情权、经营管理监督权和医院发展事项决策权。”
今后，政府虽然会继续对公立医疗机构给予财政补助，但是补助方式作了变化，由拨款制改为投入制，对医院的拨款方式由“定额拨款”改为“定项拨款”，养事不养人。
像基本建设、大型修缮、仪器设备、交通工具、重点学科建设、对外投资、合资合作、筹资（融资、贷款）方案等事项，今后都需要得到卫生局的审批，医院才能执行。这些权力的归位，看似削弱了医院权力，同时也意味着卫生局管理风险的加大。
具体履行国有资产监管职能的职位是总会计师。
总会计师在企业中非常普遍，在国外的医疗机构中也不鲜见，