[封面报道]管办分离进行时

管办分离进行时
管办分离是形式，政府职能的转变才是根本。管办分离需要“条件”，更需要决心
文/ 冯蕾

    曾有专家算了一笔账，我国从党的“十四大”提出了政府职能的转变，至今已历经十数载，但已经完成转变的政府职能范畴可谓屈指可数。他指出，卫生系统明确实施的职能转变算来也仅有两项，其一为医疗事故鉴定，其二为临床科研技术成果评审，转为医学会负责。他对何时能真正实现医院管理领域的管办分离表示忧虑！
    在备受各界关注的《国务院办公厅关于深化城市医疗服务体制改革试点的指导意见》（2005年3月28日稿）中，明确提到了在试点城市设立医院管理中心，并配套地推进医疗机构人事制度和内部收入分配办法的改革。与之相呼应的是，在此前后，苏州、上海、无锡以及北京的海淀区等城市和地区相继成立了独立的医院管理机构，开始管办分离的试点。
    尽管上述这些“办”医院的机构刻意地保持着低调，有关专家学者对这一未有定论的崭新试点也不愿多作评论，但日前记者还是奔赴无锡，捕捉到了其中的一个“亮点”—无锡市医院管理中心（以下简称“无锡医管中心”）。他们虽然仅有9个月的“月龄”，但他们的模式被众多医院管理专家所看好，被评价为一种“值得推广的医院管办分离模式”。

托管制：适度管办分离
    事实上，无锡医管中心的成立并非偶然，它是无锡市委市政府提出的包括卫生、教育、文体等社会事业改革，以及经济体制改革、国有企业改革、农村体制改革等七项改革中的一个方面。2005年9月29日，无锡医管中心正式挂牌，这个时间比市委规定的社会事业改革的时间表整整提前了3个月（市政府要求年底前完成各行业的管办分离）。
    “我们卫生事业改革的条件、基础好一些，所以我们比其他几个社会事业的改革早一步。”无锡医管中心杜寿强主任在谈到当时中心成立的经过时显得非常自信。
    杜主任的这份自信来自于他们5年前就开始尝试的“托管制”，也就是医院的医疗服务、资产经营委托管理责任制。
    “就像父母将孩子放下来，让他们自己走走，培养他们面对市场的独立适应能力。”杜主任这样形象地比喻无锡医疗系统实行托管制的作用。
    “尽管国家宏观环境还不够完善，改革仍要向前推进，问题是怎么改？既不能把医院简单地卖掉，那样政府对老百姓基本医疗保障的责任就无法体现，政府要管又管不了。”杜主任细说当年，“当时有人主张，把市属的国有医院卖掉一部分，但人员身份的置换、医院资产的评估等问题都是难以逾越的障碍。于是卫生局根据现实状况，搞了个托管制，就是把所有权和经营权适度分离，设定工作目标作为任务，交给医院的责任集团，委托其实施管理。这样虽不是彻底的体制改革（资产没有置换），但原则上卫生局不再直接管理医院，而是由医院的经营责任集团—院长、书记带领医院的管理层进行管理，卫生局则从办医的位置上逐步退出。从本质上讲，托管制还是政府办医，只是在制度管理上有适度分离，确立了一定的经营目标，与原有管理模式相比，我们算是跨出了一步。但从改革的本质要求来讲，这还不是彻底的管办分离。”
    托管制给医院院长带来的最直接权力是自主经营权、人事管理权和经济分配权，有了这三个权力，医院得以真正地深化他们的改革。5年的托管实践有效地培育了院长的市场意识、危机意识和竞争意识。医院改变了传统的服务理念，改善服务态度，取得了很好的成效。所有市属医院职工的平均收入也从实施托管制之初的年薪1.9万达到了6.5万。“5年来，市属医院的资产增长了192%。这是在政府没有很大投入的情况下实现的。这充分体现了改革对医院激发的巨大的发展活力。”杜主任非常欣慰。
    医院收入增长，同时，病人的人均医疗费用还不能增长太快。杜主任举例说明：卫生行政部门对医院下达了硬指标，即病人的人均费用年增长不能超过10%，如果超出一个百分点，就要被扣掉当年2个点的分配水平，一个百分点对应的是40万元，2个百分点就是80万元。所以实施托管制的5年间，没有哪家医院病人人均费用负担超过10%的，年平均增长仅在8%左右。
    “从另一个角度来看，全国医疗费用近5年年均增长达13.5%，全国城镇居民收入年平均增长8.9%，医疗费用增长明显高于收入增长，就加剧了‘看病贵’的状况。而无锡地区居民人均年收入增长超过12%，也就是说，超过了医疗费用的增长，从宏观上讲不应该再认为有‘看病贵’的问题。”杜主任分析，“这体现了托管制带来的效果，一方面是给医院放权，增加了员工的积极性，同时对医疗费用进行有效控制，只有让全社会感受到了改革的成果，大家才会认可这项改革。”
    正是托管制的实施，为无锡进一步深化改革奠定了基础，使得无锡在进行管办分离的改革试点时没有遇到太多的阻力。“在操作管办分离改革的过程中，支持率达到97%，没有一个职工上访、写匿名信。”杜主任说。

医管中心精简设机构
    按照规划，医管中心成立后，无锡市属的9家医院从卫生局的直接管理中剥离出来，卫生局转而集中精力实施全社会的行业管理和行业指导，主要负责行业规划、行业法律法规的贯彻以及行业的准入，抓好社区卫生服务、公共卫生、农村卫生、预防保健等工作；而直接举办医院的任务由政府授权给医院管理中心。中心需履行两个责任：一是政府办医的责任，二是政府国有资产管理的责任。从行政建制上，医管中心与卫生局同级，卫生局是政府部门，是行政机关；医管中心是政府机构，是授权履行行政管理的事业单位。
    据杜主任介绍，医管中心机构设置比较精简，共25人，设6个部一个室，分别为公共事务部、医疗发展部、质量投诉部、人力资源部、资产财务部、党群工作部和纪委监察室，每部门只设一个部长，没有副部长。而他们所管辖的9家医院和一家卫校，职工将近7000人。分离职能后，卫生局机关直辖650人，主要有卫生监督管理、疾病控制中心、血站、急救中心、社保结算中心等部门。
    “成立医管中心后，医院和管理中心的关系更密切，成为一个整体。”杜主任说，“原来卫生局是双重身份，既当裁判员，又当教练员，管了很多不该管的事，而该管的却缺少精力去管好。今年，卫生局腾出精力来搞公共卫生和社区服务，取得了很好的成效。”据了解，无锡市卫生局今年做好了社区卫生服务中心的区域规划，准备重点建设24个规范化的社区服务中心。市政府准备投资2400万元，每个中心配备100万元。这一规划大大激发了社区工作热情。“这也是管办分离后卫生局职能的回归。”杜主任感慨地说。
    对于这样一种全新的行政管理机制，杜主任坦言并没有直接的范本可以参照。他们参考了新加坡、香港等周边国家和地区的经验，尤其是香港医管局的做法给了他们很多启发（香港医管局的运营模式详见下一篇报道）。
    在医院的法人治理结构上，医管中心借鉴了一些现代管理制度的特点，提出行政首长负责制（即院长负责制和中心主任负责制）；二是采取逐级聘用的办法，即院长由中心聘任，副院长和中层干部由院长来聘任。“我们推行‘法人代表目标任期责任制’，通过签约的方式把医院的管理目标、医院法人代表的责任进行明确，使得管理制度化、规范化，给院长更大的主动权，最大程度的激发医院的活力。”
    “就目前来讲，医院还是一个法人实体，我们给医院充分的自主权。”杜主任说，“下一步会不会像香港医管局那样搞集中的经营管理，把中心办成一个经济或经营实体，还要看改革形势的发展，目前还不可能一步到位。”

管办分离也讲“条件”
    由于无锡在设计管办分离的模式时参照了香港医管局的模式，所以记者特意将二者作了一番比较。
    二者除了在行政架构的设置以及管辖医院的范围不同之外（香港医管局管辖香港所有的公立医院，而无锡医管中心仅管辖市属9家公立医院），最大的差别在于政府的投资。香港医管局的经费全部由政府拨款，再根据各医院的预算分拨给每家医院。据介绍，今年的拨款额度高达277亿港币。香港所有公立医院的决策机构是香港医管局董事局大会，董事局委派行政总监，再通过7个联网行政总监对其辖下40家医院发号施令。“如果没有政府的投资……”香港医管局专业事务及运作总监张伟麟医生面对记者提出的假设时笑了起来，“那肯定是很难调动医院的，我们就会是另一个体系了。”
    在杜寿强主任看来，管办分离能否迅速在全国推广，并不可一蹴而就，一定是在经济比较发达的地区率先实现，因为这些地区的政府可以给予一定的财政支持。“管办分离是一个系统工程，是一场全方位的改革，需要有一系列相应的政策配套。我们当时向市委市政府争取了两项政策，一是医管中心和医院工作人员的身份不变；二是争取经济政策，管办分离以后政府对医院的投入不能减少，相应还要增加。另一方面，无锡的老百姓有一定的经济基础，我们可以通过医疗服务收费来解决医院发展的问题，实施改革可以不过多地依赖财政。另外，院长的市场意识转变也正是从过去依赖财政拨款到自主开发医疗市场，吸引更多的病人来医院的这一转变。”相反，对于经济薄弱地区，政府拨款不足，老百姓也没钱看病，医院要发展、要改革就缺少必要的条件。
    同时，杜主任还觉得像北京、上海等大城市，医疗资源强盛，专家云集，如何针对他们设计分配方案也有一定难度。一位研究卫生政策的专家认为无锡模式不失为一种比较好的模式，在其他地区也具有推广价值，但中国之大，各地发展水平很不均衡，不能一概而论。
    “即便政府补偿不到位，管