[封面报道]宣威“试验田”

      宣威，滇东高原山区的一个县级市。
      从2004年6月开始，一场以政府主导，在全市范围内推行定点医疗机构药品“竞价采购、统一配送”的医疗改革，在这个130多万人口的贫困地区轰轰烈烈地展开。
      他们明确地用政府之手来调控市场化前行的方向。
      他们一年多来的举措，使价格综合降幅在35％以上。
      他们的实践，正进入医改决策者的视野。
      然而，他们的“试验”能否经得起长期甚至推而广之的检验？

文/许定河 孙晨

      招标背后的“关节点”
      “我们要求退出！”刚刚中选首轮招标竞价“状元”的云南泰康医药公司代表张坤伦当众大声道。在3月份举行的宣威市卫生局组织的2006年度药品招标大会上，初选中标的这家公司宣布退出令在场的所有人诧异。
      这里所进行的药品招标，每一个程序都是在众目睽睽下进行，人们看得清清楚楚。
      9家医药商业公司的负责人全部聚齐，与他们的“方阵”相对而坐的是8人评审组和18人打分业务组“方阵”，这些业务人员都由相关政府部门、医院、卫生院等抽调而来，他们谙熟药品的价格和使用情况。坐在另一侧“方阵”的则是30多名农民、市民、公证处、党政机关人员的代表，他们作为听证人全程列席招标大会。2006年云南省宣威药品招标采购会就在这样的“阵势”下有条不紊地进行。
      “我们原来以为只是竞价招标而已，就把价格压得很低，所以我们得分最高。但了解到将来要求我们必须把货送达宣威山区30多个乡镇卫生机构，我们权衡后认为配送成本超出我们的底线，本来利润就低，这样搞就不划算了。”退出招标的张坤伦解释说。
      “今年我们把各级医疗机构申报的1361个药品全部捆绑招标，我们是提前一周发出招标通知的。”宣威市卫生局局长石有昌透露，“之所以提前一周，不给各公司太多的准备时间，目的是防止一些公司搞串联，操纵招标价格。现在共来了9家医药商业公司竞标，我们将采取三轮竞价、一轮议价的程序，最后确定出两家，由他们负责全年度宣威市直属医院和30多家乡镇卫生院的药品供货和上门配送。”
      经过激烈角逐的三轮竞价后，云南药业中的“老大”—云南省医药公司得到了将近800个品种，而“连任”的云南科汇医药发展公司（以下简称科汇医药）得到了500多个品种，这两家最终成为了2006年度宣威的药品供货商和配送商。
      最后是议价程序，招标工作组按照事先调研得到的最低药价，对价格仍“不理想”的63个品种当面议价。经过一番讨价还价，两家公司愿意对其中28个品种再次降低价格，但对其余的35个品种则表示实在不能再降了。于是招标工作组决定，将这35个品种撤出招标目录，另外寻找更便宜的采购渠道。
      首轮就被淘汰出局的云南惟康医药公司的一位经理认为，这个结果，他们很服气。“比起其他一些城市的做法，宣威的招标很透明，当天开标就能拿结果，我们心服口服。不像有的城市搞招标，我们把报价交上去，一等就是半个多月，根本无法知道评审组是怎么操作的。” 科汇医药公司董事长田善栋透露，他最感兴趣的地方在于“无需对医院公关”。他举例说，２克的头孢他啶粉针水，他曾在其他的地方卖到102元，但实际上其中80%的部分要用于“打点”医院领导、临床科室主任和医生，自己的毛利也就10多元。在宣威的中标价只有13元，虽然利润少了点，但是不用再做“打点”医院的烦心事、恶心事。
      宣威市副市长徐天荣向记者介绍了招标采购的流程：公开招标前，宣威组织了专门的工作组对拟定的常用药的出厂价、批发价、零售价及付款方式进行调查，基本掌握了药品的真实价格。在此基础上，市卫生局成立药品配送中心为招标方，对全市32家“官办”医疗机构每年所需常用药品进行“捆绑”招标采购。各医疗机构需要的药品规格及数量通过网络告知市药品配送中心，配送中心告知中标经销商及时配送。
      徐天荣说，新模式有几个成功的“关节点”：“捆绑”采购形成了采购优势，提升了降低价格的话语权；招标方即采购方，招标不流于形式；明确招标价即采购价，无需经销商在中标后再行“公关”，使招标采购成为真实的市场竞争。

      高药价让农民弃“公”就“私”
      这次的药品招标在宣威市已经是第二次了，2004年6月，这样的招标就举办过一次。
      宣威是云南省的人口第一大县级市，从2003年下半年开始，被确定为云南省首批新型农村合作医疗试点县、市之一。
      作为试点市，国家财政给了相当的补助，农民在定点医疗机构看病后可以有一定比例的报销。但奇怪的事情发生了：有的参保农民依然不愿前来定点医疗机构就医，反而热衷于前往一些私人小诊所。
      新上任的市卫生局局长石有昌就此展开调查。调查结果让他大吃一惊：虽然定点医疗机构是市人民医院、市中医院以及各乡镇卫生院等公立优质医疗资源，但这里的药品价格远远高于私人诊所。在定点医疗机构就医，即使给农民一定比例的报销，花费价格也远高于私人诊所。
      这使石有昌得以探知了形成药品价格虚高的一般“机理”：在药品流通中，药品选择、用量多少都是由医院甚至是由医生决定的，药品供应商为了推销药品，用高回扣等手段腐蚀医院的药品采购人员和医生，导致医院热衷于采购高价药品，医生热衷于开“大处方”。进药无需“回扣”的私人诊所便因此显出了竞争力。
      “必须切断药品供应商与医院的回扣环节，这不仅是推广新型农村合作医疗的需要，也是降低药价、铲除医疗腐败的根本措施。”在向市领导汇报时，石有昌说。他的意见得到市领导支持，从2004年下半年开始，市卫生系统开始探索“竞价采购，统一配送”的药品流通模式。

      政府之手主导
      “宣威的做法是用政府机关的行政命令来保证各级医疗机构必须使用中标药品，这种执行力是最强的。”科汇医药董事长田善栋正忙着与30多家市直属医院和乡村卫生院的院长签订2006年度的供货配送合同。
      田所签的这份合同规定，2006年宣威的医疗机构必须100%使用中标药品。医院所用药品通过卫生局的配送中心通知两家中标公司，一周之内，中标公司必须上门配送。医疗机构则须按时结算药品货款。作为合同三方中的一方，宣威市卫生局则负责监督医院与公司各自的责权落实。
“我们随时监测各医疗单位的进货申请，并设专人巡查，一旦发现违规单位，就立即通报批评。”石有昌说，“下面的用药情况，我们相当清楚。同时，我们的农村合作医疗管理办公室对农村住院病人的报销有严格审查，招标目录以外的药不经严格审批批准根本不可能使用。”
      “在宣威，政府强力促使医院必须100%使用中标药，这就保证了药品价格真正能降下来。”田善栋说，“以往其他地方招标，一个品种会有好多家商业公司中标，招标结束后，政府就不管了，医院用谁的药，还是医院说了算。我们不得不二次‘做医院工作’。有些医院就愿选价格贵的，那样利润大呀，招标降价的效果体现不出来，我们往往是100个中标品种能被圈中30个就算不错了。”
      田介绍，去年试点时，政府要求各医疗单位使用中标药比例不低于70%，允许自主进药比例不得高于30%。今年正式推行招标政策，要求100%使用中标药品，医院不具有自己进药的权力，这就斩断了各个厂家、公司对医院公关的念头，他也不用像前几年那样一家一家“做工作”了，“我只要集中精力组织好货源、搞好配送就行了。我踏踏实实地挣薄利多销的钱。去年，我们公司负责600多种药的供货配送，在宣威的总销售额是3000多万元，纯利润大约170万元。”
      据了解，今年宣威招标的1361种药全部是各级医院根据自己的临床需要汇总报给卫生局的，“应该说能完全满足各医院的临床需要了，但我们还有一个自购药品备案机制，当医院在这一年中又发现某个不可替代的特殊药品在招标目录中没有，但又确实需要，就可以向卫生局申请，我们严格审查后会把这个品种和调研后的采购价格备案，然后特批他们自购，但这类药品数量极少，我们也将严密监控，防止出现招标药品被弃置不用，改用高价药的现象。”
      “今年我们选择两家公司供货配送是为了让他们之间产生竞争，防止一家垄断的局面，使服务水平下降。”石坦言。

     药品价格“雪崩”
      云南宣威市采取“竞价采购，统一配送”的模式，禁止全市“公立”医院与药品供应商直接打交道，所需药品均由卫生局集中配送，这一做法引发了当地药品价格的“雪崩”。
      “上海产林可霉素针剂的国家发改委最高零售（定）价是16元，宣威调整后的零售价是1元；云南产卡那霉素针剂的国家发改委最高零售（定）价是6.10元，宣威调整后的零售价是0.50元……”最高差价16倍之多！云南宣威市卫生局在该市药品招标采购后曾这样“炫耀”地描述着他们的“成功”。
      69岁