[封面报道]质量危弦

当制度变成摆设，当行为变成形式，当质量变成变量……

文/代瑾
图/高洪 代瑾

      在所有医院院长的工作计划中，医疗质量管理都是无可质疑的“重头戏”。然而，观念淡薄、标准闲置、执行不力、监控不严等管理现状让医疗质量难如人意。
      去年底，广东一患者家属一纸诉状将当地某医院告上法庭，索赔50万元，原因是医院在为其母亲实施阑尾炎手术时，竟让一名外科医生充当麻醉师打麻药，导致该患者出现麻醉意外后呼吸停止，造成脑缺氧变成植物人；仅仅是骨折，却被医生误诊成了一条“死”腿，肺结核诊为肺癌，甲亢诊成心肌炎—安徽某媒体近日接到十多起关于“误诊”的投诉；黑龙江和吉林连续发生医院内的输血感染艾滋病事件；安徽宿州市立医院9人眼球被摘除的悲惨事件……多年累积下来的医院质量管理问题在近年集中凸现，让百姓、医院、政府都不禁发出疑问：医院质量到底怎么了？

      形式管理惯性滑行
      医院的质量管理还在一种惯性的轨道里滑行。
      “近年来，各医院都加强了医院的质量管理，但是，多数医院仍是惯性运行的质量管理。” 中华医院管理学会医疗治疗管理专业委员会主任委员，北京协和医院李学旺副院长在谈到医院质量管理时说道。
      医生早上八点来交班，交完班就查房，手术之前要讨论，查完房就要写医嘱，写完医嘱就要写病程，这是医院几十年或上百年形成的一种行为惯性。可是，这种传统的惯性行为却给医院的质量埋下了潜在的危险。“医生在整个治疗过程中的工作形式虽然还是延续着原来的传统，但是工作的质量究竟如何？比如对病例的会诊，讨论是讨论，但是讨论的深度怎么样呢？我们医院的病历书写做的非常好，每个医生完全按照国家书写病历的要求来完成，可是要仔细去看病历上的记载内容就会发现，对病人的病情分析是不到位的，写病历成了一种形式。”北京同仁医院质控部主任郑佳对这种惯性化的医疗行为也表现出一丝无奈。
      “术前讨论这种控制医疗质量的制度，原本是在手术前，全科室以及相关科室对该例手术的施行、预防进行讨论的医疗行为，可现在这种行为成了‘走过场’，医生反而跟患者家属谈得非常全面。”郑佳主任补充道，“孰不知，只有专业的医生对手术才有发言权，不跟专业的医生讨论手术过程，反而跟家属讲得很明白，是不是有种本末倒置的味道？”
      “影响病例医疗质量的因素很多，但医疗行为是影响病例质量的主要因素。”中国人民解放军解放军二炮总医院专家组组长张力也认为惯性化的医疗行为会导致疾病恶化，甚至引起医疗纠纷和严重的医疗事故。
      由于术后感染未得到及时处理而导致的安徽宿州 “眼球事件”，无疑是给医院质量管理敲响了警钟。“眼球事件”过后，业内人士总结这个医疗事故的教训时就指出：“宿州市立医院并不是没有相关预防院内感染的制度，医护人员也不是不知道，只是没有认真落实到位，而为什么没有把规范落实到位，就是在思想上长期不重视。”
      北京大学第一医院感染管理科主任李六亿就曾经指出，我国医院感染管理最大的问题就在于对感染管理的重视度不够。虽然成立了医院感染管理组织，但是流于形式；许多医院认为预防医院感染是花钱但不产出效益的工作，不受重视在所难免。医院为了控制成本支出，对于能够产生效益的部门，当然要支持，至于医院感染管理这部分工作，只要不出大事情就行了，得过且过吧。”
      由于控制院内感染工作的重要性未被认同，感染控制计划形同虚设或根本不存在，控制院内感染的工作对医生没有吸引力，因此，许多感染控制委员会很少能够有效发挥职能。
      一叶知秋，从“眼球事件”这个由医院院内感染引发的个案中似乎也能窥探出，在医院里出现忽视病情、急病缓查、重病缓查现象背后的故事。二炮总医院专家组组长张力认为：“医院在抓医疗质量时，只要在意识上认真一点，重视一点，医疗行为就会及时一点、全面一点，医院的质量就会好一点。”遗憾的是，“只要不出大事情就行，得过且过”的质量观念在医院可能还是根深蒂固，而意识上的不重视就会很容易让原本不该发生的结果发生了。
  

      质量管理体系缺失
      质量体系的缺失，也是造成医院质量管理粗放的一大病因。
      “缺乏新的指标体系，仍沿用传统指标管理现代化的医院，存在效果盲点；缺乏实时控制管理体系，对医疗行为不能及时控制，存在管控盲点。诸多质量盲点的存在让医院的质量管理只能陷入‘头疼医头、脚疼医脚’的境地。”二炮总医院专家组组长张力严肃地指出。
      其实质量管理就像开车，首先控制系统必须是好的，要确保开车过程顺畅，还必须有良好的交通规则的支持，也就是保证体系必不可少。可是，我国传统的医院管理不善于将宏观管理与微观管理有机地结合起来，质量管理尚不成体系。管理者的注意力过多集中在指标任务是否达标，医疗设备总值是否增长，医疗毛收入是否增加，收容数是否增加，满足于不出事故、少出差错。医院各级管理人员也随之都围绕这些“目标”在忙碌，不仅体现不出层级管理，而且病人的需求也得不到足够的重视，病种质量的优、劣也得不到关注，管理者对真正的质量管理只是敷衍应付，质量环节不可避免地要出问题。
      天津泰达国际心血管病医院董军副院长把建立质量体系看作是管理的第一要务，她指出：“建立医院质量管理体系需要在学习中起步，在执行中理解，在质量文化中扎根。评价质量体系最重要的标准就是看医院是否把流程搞清楚了，是否把流程上的每一个职责都搞清楚了，是否把这些职责都付诸实施，最后在实施中是不是有效。”
      医院的质量管理体系应该是呈三级结构模式，即基础质量、环节质量和终末质量。医院在医疗质量的控制中，更多的是强调终末质量，即对医疗质量综合情况进行事后的检查和回顾性分析，每一家医院或月或季度或年，都会对好转率、死亡率、平均住院天数、单病种的疗效、感染率等等这些事后的指标进行检查和分析，这已经成为医院控制质量的固定模式。而医院对基础质量和环节质量控制的忽视，反映了质量管理体系的不健全。
      “病人入院以后，从入院术前检查、术前准备、手术术后康复，到病人出院的整个过程中，如果只关注手术的结果、最后恢复的结果，而忽视了过程中的住院时间是不是很短，费用是不是合理，其他的服务是不是满意等问题，最终可能还会出现质量问题。”原301医院院长朱士俊说道，“质量管理是对体系的管理，对医疗行为的各个环节，各个质量都要进行全面的监督和检查。”
      “对任何一家医院的质量管理来说，都是先做标准，然后按照标准来实施，实施到一定程度就要检查，检查出不合格的地方就要进行改进，改进之后就完成了一个循环。第一个循环完成以后肯定会提高一个水准，然后就有了新的目标，往而复始，不断推进质量的持续提高。”常年负责医疗质量的工作经历让董军副院长对医院质量管理有深刻的体会，“医疗质量如果出了问题，肯定是这四个环节或其中某一个环节中出现了问题。没有质量标准，医疗行为就无章可循；没有实施，标准也就成了一纸空文；没有评价就意味着没有监督，改进也就无从谈起。”
 
      质量管理体系≠质量认证体系

      国内很多医院通过质量认证来建立医院质量管理体系，应该说用这种方法来建立质量体系是一种比较快捷的途径，但是，如果把通过质量认证就等同于建立了质量管理体系，那就对质量管理体系在理解上有误区。正如董军副院长所说：“质量管理体系的最终落脚点是人的行为，不能为了认证而认证。”
      通过质量认证体系来建立质量管理体系，最主要的目的是为了在进行质量认证的过程中，对员工进行比较系统的培训，提高员工的质量意识和素质的过程，从而让员工在日常的医疗行为中能自觉地规范自己的行为。如果质量认证没有达到这样的目的，认证过后，员工仍然按照老一套去做，那么所通过的质量体系认证在很大程度上并没有发挥出提高管理水平的作用，也就更谈不上建立质量管理体系了。
      “ISO 中的质量体系是一个文件化的质量体系，它强调的是在写文件的过程中去落实文件中的内容，从而建立质量体系。所以，医院虽然按照ISO的理念完成了一整套文件，但是没有真正落实到每一个人的行为中，那如此认证又有什么用呢？” 董军副院长以ISO认证体系为例强调道。
      观念决定行为
      高层管理者对质量的态度，可以说是衡量质量的尺度。海尔集团董事长张瑞敏为提高冰箱质量，就当众砸过自己的劣质产品，海尔品牌的塑造，与张瑞敏对质量的执着密不可分。决策者的态度，直接影响到员工的态度，领导如果不重视质量，员工就可能会更无所谓，一旦如此，质量的防护链条断裂势所必然。
      “重结果不重人”，这是医院长期存在的现象。只关注医生、护士把工