[封面报道]医保结算变奏曲

数十年医保结算方式的嬗变，不仅意味着医疗管理技术的翻新，其背后折射的更是社会群体的利益博弈与权利的重新界定

文/汪兆平

      在北京大学第三附属医院1号病区的行政办公室，记者终于见到了该院的医疗保险办公室主任胡牧。
      作为“北京市DRGs-PPS应用研究课题组”的主要负责人，胡牧最近忙得不可开交。在此之前的5月26日，由中国医院协会组织的业内专家对他牵头的这项课题的第一阶段研究结果给予了高度评价。
      无独有偶，5月23日北京稻香湖宾馆也召开了一场有关DRG的会议，在这场名为“DRGs与病种管理论坛”上，劳动和社会保障部医保司姚宏司长表示，医保亟须改革付费方式，对于目前已为21个国家所采取的诊断组—预付款制度（DRGs-PPS）他表示出了极大的肯定，并指出这也将成为中国医疗支付方式今后的发展方向
      似乎有越来越多的迹象表明，面对当前“看病贵、看病难”这个事关民生的重大问题，中国的医疗同行和保险部门已经按捺不住了，国际通行的DRGs-PPS已经进入他们的眼帘，中国式的DRGs-PPS正在进入了倒计时阶段。
      从按项目付费方式、总额控制到单病种付费，再到目前呼之欲出的DRGs-PPS，中国的医疗结算方式格局由困顿渐趋清晰，梳理这条嬗变的过程，我们发现在其背后并非仅是医疗管理技术的简单翻新，更多的却是转型期的利益博弈和权利的重新界定。

遭受诟病的按项目付费
      “社会主义计划经济时代，医院被看作福利实体，这段时期内医院获得补偿的方式是以政府的总额预算为主、群众的按服务付费方式为辅，医生则是通过医院固定工资获得补偿。因此在这种支付制度下，成本控制的效果很好，加上收费水平低廉，充分保证了卫生保健提供的公平性，体现了社会主义制度的优越性。”
      回顾按项目付费方式的历史轨迹时，一位长期研究医疗保险制度的教授还是充分肯定了该项支付方式的历史功绩。但是他同时也指出，1980年代开始，医院预算体制发生了剧烈变革，政府相关部门出台了一系列“给予政策不给钱”的措施，促使医院走向了大部分补偿通过病人自付费用获取的道路，而作为主要支付方式的按项目付费制度此时逐渐改变医院的医疗行为，促使医院的经济利益与卫生服务提供的多少紧密挂钩，被创收冲动所驱使的医院就与控制费用的医疗保险部门产生了不小的摩擦。
      “实施按项目付费方式，从医院的角度来说，长处在于一方面便于操作，方便简单，另一方面可以保证医生能够对病人进行足够合理的检查治疗，但是由于存在医生过度医疗的疑虑和现实，人们越来越质疑这种方式的心理完全可以理解。而从医疗保险部门的角度来说，这种支付方式给予他们的管理工作带来巨大的挑战，面对种类繁多的医疗服务项目，怎样从技术层面进行医疗行为是否过度的界定是件让人备感头疼的问题。”谈到按项目付费制度给予医疗保险部门造成的压力时，山东大学附属第二医院的医疗保险办公室主任林兴凤感受颇深。在她看来，由于目前国内医院普遍存在的管理不规范和医疗技术本身的不对称性问题，导致医疗保险的管理工作非常纷繁复杂。
      对于林兴凤所提出的头疼问题，作为在医疗保险一线工作的北京市医疗保险事务管理中心主任贾方红有着切身的体会。由于目前北京市仍然以按项目付费为主要支付方式，医疗保险管理部门不免投入大量的精力进行定点机构的管理工作，虽然贾方红的初衷是想从具体的微观管理中超脱出来，但是现存的付费方式却让她陷入到检查细节的汪洋大海之中。
事无巨细，锱铢必较的细节管理颇有些为他人做嫁衣的味道，在贾方红看来，目前的三医联动改革提出时间虽久，但是由于医疗卫生体制改革和医药流通体制改革的进展并不明显，一定程度上是医疗保险体制改革在促进前两者的发展与变革，医疗保险工作实施的规范措施实际上在代使医政部门部分的职责！

上海式的总额控制
      1994年上海卫生行政部门开始推行医药费用的“总量控制、结构调整”的政策，其初衷是控制医院收入的增长率，降低药品在医院总收入中的比例，达到让利于民的目的。而2002年由医疗保险部门主导的“总额控制”办法则可以看做是前者政策的补充与推进。
      该办法的主要内容规定：根据上海市前一年各医疗机构的医保费用支出情况，核定当年各医疗机构的费用总额；根据同级同类医院住院与门诊次均费用水平与增速、服务量等因素，合理确定各定点医疗机构预控指标；根据各定点医疗机构年度医保支付费用“总额控制”计划，按月审核支付医保费用；年终根据各定点医疗机构的服务人次、次均费用等调控指标进行考核医保费用清算。
      运行初期，一定程度上改变了以前医疗费用过快增长的局面，但同时也暴露出一些问题。由于“总额控制”的存在，每年年底时，医院的看病难问题就十分突出，其原因在于前三个季度，医院对于病人的住院、药品等一般都不进行限制，而到第四季度时总额就已逼近医保支付总额，于是限制参保病人住院，推诿参保病人看病的情况就层出不穷，更有甚者，有些医院打出“缺药”的借口阻止病人前来就诊，以此避免年终总量超标的厄运。
一位不愿透露姓名的院长就此解释道：“之所以出现这些情况，有些原因在于医保改革推出的各种政策和办法，十分复杂和繁琐，医务人员忙于医疗工作很难适应一些规定和要求，一方面既要进行合理治疗，同时又要考虑是否超额问题，这样的要求给医院的管理带来很大的麻烦；而且实行医保制度改革后，医保病人需要定员、定额，按出院人数限定医药费用额度，超额由医院自负，其实所有这些刚性措施都已经给医院发展带来很大的影响，加上目前由于补偿机制的不健全，医生技术劳务价值得不到合理的体现已开始严重地影响到医务人员的积极性。”
      由于缺乏真正有效的技术支撑条件，上海市的总额控制不免遭遇难堪的困境，就全国同类情况而言，其案例具有典型意义。问题虽然繁多，但是改革中出现的问题应该还会继续在改革中予以解决（表1是上海市2002年以来支付模式变化的过程）。

DRG攻略
      “从技术角度来说，想要推行总额控制，但是缺乏DRG分组的支持，结果是无法达到预期目的的。我们正在研究的DRG-PPS可以说是一种评估医疗服务绩效、控制医疗费用过快增长的有效工具，如果在北京顺利实施过后，完全可以推向全国。”对于目前快要完工的DRG课题的价值和推广前景，胡牧十分看好。
      这个凝结了他们课题组人员巨大心血的项目其实从两年前就处于酝酿之中， 2004年9月，北京市卫生局、财政局、劳动和社会保障局委托北京大学组建了“北京市DRGs-PPS应用研究课题组”，开始进行DRGs在北京市应用的研究。以北京大学医疗系统为主的12家医疗机构的精英人士参与了这项庞大的课题研究。
      课题组以澳大利亚AR-DRG(v5.0, 2002年)与美国AP-DRG(v18, 2000年)为蓝本，挑选了12家医院，利用其2002年~2005年65万份病例首页，经过整理归类后发现有99.28%的病例进入澳大利亚AR-DRG分组，形成了586个DRG组；有81.24%的病例进入美国AP-DRG分组程序，共形成了500个DRG组。
      根据课题组成员北京大学医学部崔涛副教授的介绍，在分组过程中起着至关重要作用的是疾病编码的科学性问题。他指出“由于DRG分组依据每位病人出院病历中相应的诊断、操作编码和其他有关信息而将病人分到适宜的DRG组中，因此在分组过程中，DRG程序首先判断的是主要诊断、主要操作，然后再判断有无其他诊断和其他操作，与主要诊断和主要操作等相对应的编码就成为确定病人分到哪一个DRG组的关键因素，从而也决定了医院对该病人所应收取的费用。”
      然而在实际操作中，各家医院疾病编码基础信息口径的不一致给予课题组的工作带来巨大的麻烦。在研究几家北京市医院病历时崔涛就已发现，目前在国内所采用的病案编码在诊断部分是ICD-10，操作部分则为ICD-9-CM（3），各家医院除了类目和亚目编码遵循ICD的基本编码原则之外，后面的细目编码则处于混乱状态，有的甚至还出现病案首页编码丢失、错位等低级错误。为了解决基础信息的准确性问题，课题组抽调出一部分医院医生进行疾病编码的基础信息完善工作，虽然耗时日久，但最终还是完成了预期使命。
      与以往按项目收费不同，DRG分组付费并不鼓励医院、医生采用多项、重复检查的方式来治疗病人，因为每一组的DRG分组的费率都是经过测算而确定下来，通常会每一年才调整一次。在这个固定的费率下，医院如果还按照传统的按项目收费的思维给予病人大检查、大处方将会得不偿失，而且治疗项目越多，对医院的收入就越不利。
      另外值得一提的是，比起近年来沸沸扬扬的单病种付费，DRG分组付费的优势也是十分显著。单病种付费的缺陷在于虽然病例数能占到医院总病例数的70%－80%，但是在费用上却只能占到医院总费用的20%－30%；DRG的好处则在于这是一套囊括了住院全病种的医疗质量和成本效益评定指标，同时还给予了医生一定的自主空间，让医生在有限费用的约束下进行合适的治疗组合方案。

CC-DRGs追求四方共赢
      与胡牧等人取道美国、澳大利亚的做法相比，以解放军第二炮兵总医院专家组组长张力教授为代表的国内数十位医院管理、卫生政策研究、医疗卫生统计、信息管理专